| Original Full Text | Tvungent psykisk helsevern i et menneskerettslig perspektiv Tvangsinnleggelse og tvangsbehandling av pasienter med alvorlig anoreksi Kandidatnummer: 102 Antall ord: 14 386 JUS399 Masteroppgave Det juridiske fakultet UNIVERSITETET I BERGEN 10.05.2024 Side 1 av 58 Innholdsfortegnelse 1. INNLEDNING ............................................................................................................................................... 2 1.1 TEMA, PROBLEMSTILLING OG AKTUALITET ............................................................................................ 2 1.2 RETTSKILDEBILDET OG VIDERE FREMSTILLING ...................................................................................... 4 1.3 AVGRENSNING ....................................................................................................................................... 6 2. DET MENNESKERETTSLIGE RAMMEVERKET ............................................................................... 7 2.1 MENNESKERETTIGHETENES STILLING I NORSK RETT .............................................................................. 7 2.2 DEN EUROPEISKE MENNESKERETTSKONVENSJON (EMK) ...................................................................... 8 2.2.1 Pasienters rett til liv og helse (EMK artikkel 2, Grunnloven § 93 og ØSK artikkel 12) .................. 8 2.2.2 Pasienters rett til frihet og sikkerhet (Grunnloven § 94 og EMK artikkel 5) ................................. 10 2.2.3 Pasientens rett til privatliv (Grl. § 102 og EMK Artikkel 8) .......................................................... 13 3. KRAVET OM SAMTYKKEKOMPETANSE INNEN PSYKISK HELSEVERN ............................... 15 3.1 VILKÅR FOR SAMTYKKEKOMPETANSE ................................................................................................. 16 3.1.1 Sykdomsvilkåret .............................................................................................................................. 16 3.1.2 Krav om årsakssammenheng .......................................................................................................... 16 3.1.3 Krav om manglende forståelsesevne .............................................................................................. 16 3.2 ALVORLIG ANOREKSI ........................................................................................................................... 19 3.3 UNNTAK FRA KRAVET OM MANGLENDE SAMTYKKEKOMPETANSE ....................................................... 20 4. VILKÅR FOR ETABLERING AV TVUNGENT PSYKISK HELSEVERN OG TVANGSBEHANDLING .................................................................................................................................... 21 4.1 PSYKISK HELSEVERNLOVEN § 3-3 ........................................................................................................ 21 4.2 VILKÅRET OM ALVORLIG SINNSLIDELSE. SÆRLIG OM RT. 2015 S. 913 (ANOREKSI I) .......................... 22 4.2.1 Når kan anoreksi likestilles med psykose? ..................................................................................... 23 4.2.2 Kan pasienter med anoreksi anses som alvorlig sinnslidende i symptomfrie perioder? ................ 26 4.3 ALTERNATIVE VILKÅR FOR TVANGSINNLEGGELSE ............................................................................... 27 4.3.1 Behandlingsvilkåret ........................................................................................................................ 27 4.3.2 Farevilkåret og unntak fra kravet om manglende samtykkekompetanse ........................................ 32 4.4 BEHANDLING UTEN PASIENTENS SAMTYKKE. NÆRMERE OM TVANGSERNÆRING ................................ 38 5. KONKLUSJON ........................................................................................................................................... 40 6. RETTSPOLITISKE VURDERINGER .................................................................................................... 41 6.1 ER NORSK RETTSTILSTAND TILFREDSSTILLENDE I LYS AV MENNESKERETTSLIGE KRAV? .................... 41 6.2 HINDRER BEVISKRAVET «ÅPENBART» NØDVENDIG HELSEHJELP? ........................................................ 42 6.3 HVORFOR ER TVANGSBRUKEN I DET PSYKISKE HELSEVERNET FREMDELES HØYT? .............................. 44 LITTERATURLISTE .......................................................................................................................................... 46 Side 2 av 58 1. Innledning 1.1 Tema, problemstilling og aktualitet Masteroppgavens tema omhandler de rettslige vilkårene for etablering og gjennomføring av tvungent psykisk helsevern for personer med alvorlige spiseforstyrrelser. Fokuset rettes mot pasienter med alvorlig anoreksi. Psykisk helsevern er underlagt spesialisthelsetjenestens ansvarsområde.1 Etter spesialisthelsetjenesteloven (sphl.) § 2-1 har staten «det overordnede ansvar», som eier av de regionale helseforetakene og helse- og omsorgsdepartementet, å sørge for «at befolkningen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste».2 Bestemmelsen hjemler statens systemansvar som sikrer pasienter en lovfestet rett til nødvendige spesialisthelsetjenester.3 Helsetjenestene må fordeles og borgernes rett til nødvendig, forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp må vurderes ut ifra nytte, ressursbruk og alvorlighetsgrad.4 I helse- og omsorgstjenesten er hovedregelen at helsehjelp gis «med pasientens samtykke».5 En pasient som er helserettslig myndig og samtykkekompetent kan ikke legges inn eller behandles uten eget samtykke.6 Et samtykke er gyldig der pasienten har fått informasjon som er «nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen».7 Hva som er nødvendig informasjon er relativt og vurderes ut ifra inngrepets art og pasientens helsetilstand. Hensynet til pasientautonomien står sterkt og helsepersonell plikter å tilpasse informasjonsformidlingen etter pasientens forutsetninger.8 Det er avgjørende om informasjonen setter pasienten i posisjon til å vurdere om helsehjelpen er ønsket.9 Samtykkekravet gjelder i alle deler av pasientforløpet og kan til enhver tid trekkes tilbake.10 Motsetter pasienten seg behandling plikter helsepersonell å respektere dette. Kravet ivaretar således pasientens autonomi og respekten for menneskeverdet. 1 Lov 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (phvl.) § 1-2 første ledd 2 Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-1 a 3 Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pbrl.) § 2-1 b andre ledd 4 Sphl. § 2-1 a andre ledd bokstav a til c, jf. Forskrift 12. januar 2000 nr.1208 om prioritering av helsetjenester 5 Pbrl. § 4-1 første ledd 6 Den helserettslige aldersgrensen er 16 år, jf. pbrl. § 4-3 første ledd bokstav b. Det kan imidlertid være unntak som hever eller senker aldersgrensen, jf. pbrl. § 4-3 første ledd bokstav c. Ot.prp. nr. 12 (1998-99) s. 133. 7 Pbrl. §§ 4-1 og 3-2 8 Pbrl. §§ 4-3 tredje ledd, jf. 3-5 9 Ot.prp. nr. 12 (1998-99) punkt 5.2.6.2 10 Phvl. § 2-1 første ledd og Ot.prp. nr. 12 (1998-99) s. 132 Side 3 av 58 Autonomiprinsippet omhandler pasientens vilje og evne til å beslutte om helsehjelp er ønsket.11 Prinsippet har en etisk og en juridisk side.12 Den etiske siden omhandler pasientens vern «mot å bli behandlet mot sin vilje».13 Hvordan autonomiprinsippet konkretiseres og balanseres utvikles i takt med samfunnsutviklingen. Tidligere var helsepersonells vurderinger av hvilken behandling som var best for pasienten i stor grad avgjørende (paternalisme). I dag tilkjennes pasienten større valgfrihet ved beslutninger om helsehjelp. Autonomiprinsippet har således en juridisk side som blant annet er betinget av samtykkekompetanse.14 Alvorlig syke pasienter har rett til å motsette seg helsehjelp på bakgrunn av autonomiprinsippet. I slike situasjoner trekker prinsippet i motsatt retning av helsepersonells lovpålagte og etiske plikt til å gi forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp i samsvar med fagetisk og medisinsk anerkjent metode.15 Ettersom forsvarlighetskravet omfatter oppfyllelsen av juridiske krav til informert samtykke og tvangsbruk,16 må forsvarlighetskravet og autonomiprinsippet balanseres. Masteroppgavens overordnede problemstilling er: Hvilken rett har pasienter med alvorlig anoreksi til å nekte helsehjelp, og når plikter staten å gi helsehjelp mot pasientens vilje? Etablering og gjennomføring av tvungent psykisk helsevern for pasienter med spiseforstyrrelser kan danne etiske og rettslige utfordringer.17 Tematikken er omdiskutert.18 Sykdomsbildet er komplekst fordi pasienten ofte mangler innsikt i egen sykdom og behandlingsbehov. Typiske kjennetegn for anoreksi er forstyrret kroppsbilde, spisevegring og lav vekt.19 Pasientens næringsinntak er lavt, noe som belaster kroppens organer og gjør pasienten utsatt for livstruende somatiske lidelser.20 I tillegg er pasientgruppen utsatt for 11 Bahus (2022) s. 122 og Befring (2022) s. 266 12 Bahus, Friis og Mesel (2018) s. 57 13 Bahus, Friis og Mesel (2018) s. 57 14 Bahus, Friis og Mesel (2018) s. 58 15 Phvl. § 1-1 første ledd første punktum, Hol. § 4-1 første ledd første punktum, sphl. § 2-2 og hpl. § 4 første ledd. Bahus, Friis og Mesel (2018) s. 68. Aasen (2022a) s. 42 og 47. 16 Aasen (2022a) s. 42 17 Syse (2016) s. 361 18 HR-2016-1286-A avsnitt 38 19 Helsedirektoratet (2017a) s. 4 20 Robinson og Jones (2018) s. 21 Side 4 av 58 suicidalitet. Anoreksi er derfor den psykiatriske lidelsen med høyest mortalitet.21 Syse uttaler i juridisk teori: I norsk og internasjonal psykiatrisk litteratur er spiseforstyrrelser behandlet som psykiske lidelser på linje med andre psykiske lidelser, selv om livstruende fysiske følger av manglende næringsinntak er det som kan nødvendiggjøre behandlingsmessig intervensjon.22 1.2 Rettskildebildet og videre fremstilling I masteroppgaven benyttes rettsdogmatisk metode. Målet er å systematisk fremstille gjeldende rett med utgangspunkt i rettskildene.23 Tvangsvilkårene ligger i kjernen av legalitetsprinsippet når «lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag» åpner for å fravike samtykkekravet.24 Inngrepets karakter medfører et strengt lovkrav nasjonalt og internasjonalt.25 Dette er særlig viktig for pasienters rettssikkerhet og beskyttelse mot vilkårlighet.26 Ordlyden er med dette en tungtveiende rettskildefaktor ved tolkning og avveining av vilkårene. Analysen av gjeldende rett bygger på nasjonal lovgivning, forarbeider, rettspraksis, menneskerettigheter, praksis fra EMD, juridisk teori og rundskriv. Rettskildebildet preges av plikter, rettigheter, hensyn og behov som kan kollidere eller stå i spenning.27 Menneskerettighetene søker å ivareta individets autonomi og menneskeverd, med påfølgende rettigheter og plikter.28 Ved helsehjelp skal individets autonomi respekteres og beskyttes. Samtidig skal individets rett til liv og helse ivaretas.29 Slike rettighets- og pliktkollisjoner skaper etiske og rettslige dilemmaer. Disse må avveies i samsvar med menneskerettighetene.30 Etablering av tvangstiltak overfor pasienter med anoreksi aktualiserer menneskerettslige vurderinger. I helselovgivningen danner menneskerettighetene minimumskrav til regulering og gjennomføring av tvunget psykisk helsevern.31 Menneskerettslige verdier og prinsipper er 21 Robinson og Jones (2018) s. 21 22 Syse (2016) s. 361 23 Mæhle (2004) s. 329 24 Pbrl. § 4-1 første ledd og lov 17. mai 1814 Kongeriket Norges Grunnlov (Grl.) § 113: «Myndighetenes inngrep overfor den enkelte må ha grunnlag i lov.» 25 Grl. §§ 94 og 113, EMK artikkel 5. Syse (2016) s. 369. Hovland (2016) s. 218 26 Syse (2016) s. 439 27 Aasen (2022a) s. 41 28 Aasen (2022c) s. 229 29 Aasen og Bahus (2022) s. 384 30 Aasen og Bahus (2022) s. 384. Aasen (2022c) s. 230 31 Befring (2022) s. 114. NOU 2011: 9 punkt 12.2.1 Side 5 av 58 inkorporert i materielle regler og formålsbestemmelser.32 Disse kan fungere som rettslig grunnlag eller gi uttrykk for sentrale verdier som må avveies.33 Tvangsinnleggelse og tvangsbehandling gjennomføres for en liten prosentandel av pasientgruppen.34 Tvang kan defineres som inngrep i pasientens autonomi og integritet mot pasientens vilje.35 Er tvangsbruk forsvarlig, forholdsmessig og nødvendig ut ifra pasientens behov, kan samtykkekravet fravikes når vilkårene i psykisk helsevernloven § 3-3 er oppfylt. Grunnvilkårene for tvangsinngrep er at pasienten er «alvorlig sinnslidende» og «mangler samtykkekompetanse».36 I tillegg må minst ett av lovens materielle vilkår i phvl. § 3-3 nr. 3 bokstav a og b være oppfylt. Tvangsbehandling av pasienter med alvorlig anoreksi kan være næringstilførsel. Vilkåret for tvangsernæring er at behandlingen er «strengt nødvendig», jf. phvl. § 4-4 andre ledd bokstav b. Når anses en pasient med alvorlige spiseforstyrrelser å være «alvorlig sinnslidende»? Hva er forsvarlig helsehjelp? Når er det forholdsmessig og nødvendig å vedta tvungen behandling? Er pasienten samtykkekompetent? Kan helsepersonell gi helsehjelp til en samtykkekompetent pasient som motsetter seg behandling? Spørsmålene aktualiserer grunnleggende verdier og hensyn, og om enkelte av disse hensynene får prioritet foran andre. Hvordan balanserer den rettslige reguleringen grunnleggende hensyn? Hvordan skal en avveining av kolliderende hensyn gjennomføres? I masteroppgavens del 2 aktualiseres sentrale menneskerettigheter. I del 3 analyseres kravet om samtykkekompetanse. Videre analyseres vilkårene for tvangsinnleggelse og tvangsbehandling i phvl. § 3-3 nr. 3, § 3-3 nr. 4 og § 4-4 i oppgavens del 4. Konklusjon på gjeldende rett utgjør oppgavens del 5. Med utgangspunkt i masteroppgavens fremstilling av gjeldende rett, vil det avslutningsvis utføres rettspolitiske vurderinger. Det overordnende politiske og rettslige målet ved psykisk helsevern, er å gi helsehjelp på frivillig grunnlag, herunder begrense samt forebygge tvangsbruk.37 Den første vurderingen er om norsk rettstilstand er tilfredsstillende i lys av menneskerettslige krav. Deretter vil beviskravet «åpenbart» vurderes. Til slutt vil det gis noen betraktninger om hvorfor tvangsbruken i Norge ikke er redusert etter lovendringen i psykisk helsevernloven i 2017. 32 Aasen (2022a) s. 48. Se bla. Phvl. § 1-1. 33 Befring (2022) s. 118 34 NOU 2011: 9 s. 203 35 Befring (2022) s. 367 36 Phvl. § 3-3 nr. 3 og 4 37 Phvl. § 1-1 første ledd andre punktum. Side 6 av 58 1.3 Avgrensning Masteroppgaven avgrenses mot pasienter med alvorlig anoreksi under 16 år. Videre avgrenses analysen mot pasienter som er til fare for andres liv eller helse. Psykisk sykdom kan medføre nedsatt funksjonsevne og aktualisere CRPD.38 Av betydning er CRPD artikkel 25 om retten til helse. Masteroppgavens omfang medfører at CRPD ikke analyseres, da fremstillingen vil bli for omfattende. I oppgaven vil bestemmelser i Den europeiske menneskerettskonvensjonen (EMK)39 og konvensjonen om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter (ØSK)40 være av betydning for tolkning og avveining av plikter, rettigheter, hensyn og behov. Oppgaven avgrenses imidlertid mot EMK artikkel 3. 38 FNs konvensjon om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD) 39 Vedtatt av Europarådet 4. november 1950 40 Vedtatt av De forente nasjoner (FN) 16. desember 1966 Side 7 av 58 2. Det menneskerettslige rammeverket 2.1 Menneskerettighetenes stilling i norsk rett Menneskerettighetene ble styrket gjennom grunnlovsrevisjonen i 2014.41 Norges menneskerettslige forpliktelser er grunnlovfestet i § 92. Bestemmelsen fastslår statens positive og negative sikringsplikt overfor personer som oppholder seg innenfor statens jurisdiksjon.42 Sikringsplikten innebærer at staten plikter å iverksette aktive tiltak for å beskytte borgerne, og samtidig avstå fra å gripe inn i borgernes rettsgoder.43 Høyesterett fastslår at «Grunnloven § 92 ikke kan tolkes som en inkorporasjonsbestemmelse, men forstås som et pålegg til domstolene og andre myndigheter om å håndheve menneskerettighetene på det nivå de er gjennomført i norsk rett».44 EMK og ØSK er inkorporert i menneskerettighetsloven (mrl.) § 2.45 Presumsjonsprinsippet innebærer at norsk rett skal tolkes i overensstemmelse med menneskerettighetene. Er motstrid uunngåelig gis konvensjonsbestemmelsene forrang.46 Unntaket er ved kollisjon med Grunnloven.47 Menneskerettighetene inneholder individuelle rettigheter. I kjernen av menneskerettighetene ligger individets autonomi, menneskeverd og integritet.48 Pasienter med alvorlige spiseforstyrrelser kan motsette seg behandling. I slike tilfeller kan oppfyllelsen av pasientens rett til autonomi og frihet kollidere med retten til liv og helse.49 Formålet i phvl. § 1-1 første ledd kan knytte forsvarlighetsprinsippet til menneskerettighetene.50 Slik kan helsehjelp gis i overensstemmelse med vitale interesser. Staten må sørge for en forsvarlig avveining når disse ikke kan oppfylles fullt ut samtidig.51 Menneskerettighetene har med dette en kollektiv dimensjon. Dette innebærer at fellesskapets interesser kan begrunne offentlige myndigheters inngripen i individets rettsbeskyttede goder.52 41 Kjønstad, Syse og Kjelland (2022) s. 519 og Grunnlovens kapittel E. 42 Grl. § 98 og EMK artikkel 1 «enhver». Aall (2018) s. 56: Aall presiserer at det kan forekomme unntak etter EMK artikkel 16 m.m. 43 Holmboe (2022) s. 98. Norges institusjon for menneskerettigheter (2023) s. 17 44 HR-2016-2554-P avsnitt 70 45 Menneskerettighetsloven 21. mai 1999 nr. 30 46 Jf. mrl. § 3 og Dok. 16 (2011-2012) s. 88. Befring (2022) s. 113 47 HR-2016-2554-P avsnitt 65. Aasen (2022b) s. 27. Aall (2018) s. 102. 48 EMDs dom 10. juni 2010 Jehovah's witnesses of Moscow and others v. Russia [J] (sak nr. 302/02) avsnitt 135 49 ØSK artikkel 12, EMK artikkel 2 og 8, Grl. §§ 92, 93, 94 og 102. Aasen (2022b) s. 21 50 Aasen (2022a) s. 48 51 EMDs dom 29. april 2002 Pretty v. The United Kingdom [J] (sak nr. 2346/02) 52 Befring (2022) s. 118 Side 8 av 58 Hvilke skranker setter menneskerettighetene for tvangsinnleggelse og tvangsbehandling av pasienter med alvorlig anoreksi? For å svare på spørsmålet vil sentrale bestemmelser i EMK og ØSK analyseres. Grunnloven inneholder mange av de samme rettighetene som konvensjonsbestemmelsene, og vil derfor behandles parallelt. 2.2 Den europeiske menneskerettskonvensjon (EMK) EMK inneholder bestemmelser av betydning for pasienters rettssikkerhet ved tvangsinnleggelse og tvangsbehandling i psykisk helsevern.53 Blant disse er pasienters rett til liv og helse,54 frihet og sikkerhet,55 og privatliv og personlig integritet.56 Individer har klageadgang til Den europeiske menneskerettighetsdomstolen (EMD) som behandler brudd på menneskerettighetene. Avgjørelser fra EMD mot andre stater er ikke direkte bindende for norsk rett, men har relevans som tolkningsmoment.57 2.2.1 Pasienters rett til liv og helse (EMK artikkel 2, Grunnloven § 93 og ØSK artikkel 12) Retten til liv og helse følger av Grl. § 93, EMK artikkel 2 og ØSK artikkel 12. Etter ØSK artikkel 12 plikter statene å anerkjenne «retten for enhver til den høyest oppnåelige helsestandard både fysisk og psykisk».58 Statene plikter å respektere, oppfylle og beskytte retten til helse.59 Retten til helse inneholder to sentrale perspektiver. Det ene perspektivet er statens plikt til å sørge for helsetjenester som gir mulighet til høyest oppnåelige helsestandard.60 Staten plikter derimot ikke å beskytte borgerne mot dårlig helse eller helseutfordringer.61 Staten må sørge for lovgivning og systemer som legger til rette for forsvarlig helsehjelp i overensstemmelse med menneskerettighetene.62 Pasienters rett til liv og helse forutsetter en etablert helsetjeneste 53 Ot.prp. nr. 11 (1998-99) s. 32 54 EMK artikkel 2, Grl. § 93 og ØSK artikkel 12 55 EMK artikkel 5 og Grl. § 94 56 EMK artikkel 8 og Grl. § 102 57 Dok. Nr. 16 (2011-2012) s. 88 og EMK artikkel 46. 58 ØSK artikkel 12 nr. 1 59 General Comment No. 14 The right to the highest attainable standard of health (2000) avsnitt 33, jf. Grl. § 92. ØSK-komiteens generelle anbefaling er ikke rettslig bindende, men anses som en autoritativ tolkningsfaktor, jf. Rt. 2015 s. 93. Aasen (2016) s. 67 60 ØSK General Comment No. 14 (2000) avsnitt 8 61 ØSK General Comment No. 14 (2000) avsnitt 9 62 Grl. § 92. EMK artikkel 1, jf. EMDs dom av 31. Januar 2019 Fernandes De Oliveira v. Portugal [GC] (sak nr. 78103/14), avsnitt 105: «[…] in the particular context of health care, the Court has interpreted the substantive positive obligation of the State as requiring the latter to make regulations compelling hospitals, whether private or public, to adopt appropriate measures for the protection of patients’ lives.» Side 9 av 58 som er tilgjengelig og der alle har lik tilgang («availability» og «accessibility»), helsehjelpen tilpasses kulturelle forskjeller («acceptability») og er forsvarlig («quality»).63 For pasienter med anoreksi kan retten til liv og helse krenkes dersom staten misligholder plikten til å sørge for nødvendig og tilgjengelig behandlingstilbud i spesialisthelsetjenesten.64 Det andre perspektivet inneholder statens plikt til å respektere pasienters rett til å bestemme over egen helse. Staten må avstå fra å gripe inn direkte eller indirekte i individets rettsgoder.65 Retten til helse kan sees i sammenheng med retten til liv etter Grl. § 93 og EMK artikkel 2. Staten plikter å respektere og beskytte disse rettsgodene, herunder avstå fra å berøve retten til liv.66 Statens sikringsplikt kan også nødvendiggjøre tiltak for å beskytte en pasient som er til fare for eget liv.67 Forutsetningen er at myndighetene visste om, eller burde ha visst, at det var nærliggende fare for livet til pasienten.68 Myndighetenes plikt til å beskytte pasienter som er til fare for seg selv aktualiserer en avveining av pasientens autonomi og integritet mot valgfriheten og handlingsfriheten. Velferdsstaten Norge forventes å tilby helsetjenester av høy kvalitet. I ØSK-komiteens behandling av Norges sjette periodiske rapport uttrykkes en bekymring for et høyt tvangsbruk i psykisk helsevern.69 Komiteen anbefaler blant annet å gjennomføre nødvendige tiltak for å sikre at helsehjelp gis med pasientens frie og informerte samtykke, innføre tydelige og detaljerte krav for bruk av tvangsmidler som styrker pasienters rettsvern, samt sikre tilstrekkelig journalføring ved bruk av tvangsmidler.70 Anbefalingene forstås å knytte seg til systemansvaret, herunder statens plikt til å sørge for adekvat livreddende behandling.71 Tvang kan være nødvendig der pasienten utgjør en fare for eget liv eller helse, og staten må sørge for lovregulering som sikrer forsvarlig og forholdsmessig tvangsbruk.72 EMDs dom av 28. oktober 1998 Osman v. The United Kingdom [J] (sak nr. 87/1997/871/1083) avsnitt 115: “[…] Article 2 of the Convention may also imply in certain well-defined circumstances a positive obligation on the authorities to take preventive operational measures to protect an individual whose life is at risk […].» 63 ØSK General Comment No. 14 (2000) avsnitt 12 bokstav a til d 64 Dok.nr. 16 (2011-2012) s. 105 65 ØSK General Comment No. 14 (2000) avsnitt 8 og 33 66 Grl. § 93 første ledd andre punktum. EMK artikkel 2 nr. 1. Pretty v. The United Kingdom [J] (sak nr. 2346/02) avsnitt 38 67 EMDs dom av 3. april 2001 Keenan v. The United Kingdom [J] (sak nr. 27229/95) avsnitt 90 68 Keenan v. The United Kingdom [J] (sak nr. 27229/95) avsnitt 90 69 Concluding observations on the sixth periodic report of Norway, 2 April 2020 (E/C.12/NOR/CO/6) 70 Concluding observations on the sixth periodic report of Norway, 2 April 2020 (E/C.12/NOR/CO/6), avsnitt 41 bokstav b, d og f 71 EMDs dom av 19. desember 2017 Lopes de sousa fernandes v. Portugal [GC] (sak nr. 56080/13) avsnitt 187 og 189. Aasen (2022a) s. 55 til 58 72 Lopes de sousa fernandes v. Portugal [GC] (sak nr. 56080/13) avsnitt 187 og 189. Aasen (2022a) s. 55 til 58 Side 10 av 58 EMDs praksis illustrerer sammenhengen mellom statens systemansvar og borgernes rett til liv og helse. I nasjonal rett har staten et «sørge for»-ansvar i helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 og 4-1,73 spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-1 og 2-1a og helsepersonelloven § 16.74 Staten plikter å sikre nødvendig og forsvarlig behandling, som ivaretar pasienters rett til liv og helse.75 Manglende tilgang på og etablering av forsvarlige helsetjenester kan med dette krenke retten til liv etter EMK artikkel 2. 2.2.2 Pasienters rett til frihet og sikkerhet (Grunnloven § 94 og EMK artikkel 5) Borgernes rett til personlig frihet og sikkerhet følger av Grl. § 94 første ledd: «Ingen […] berøves friheten på annen måte uten i lovbestemte tilfeller og på den måte som lovene foreskriver.» Grl. § 94 samsvarer med EMK artikkel 5, som forplikter konvensjonsstatene å sikre og respektere individers frihet.76 I tråd med legalitetsprinsippet i Grl. § 113 må frihetsberøvelse hjemles i lov. Aall presiserer med dette at «[…] det forfatningsrettslige lovkrav [er] strengere enn EMKs […]».77 I motsetning til Grunnlovens generelle og knappe utforming, er EMK artikkel 5 konkret formulert med utfyllende liste på seks forhold som kan rettferdiggjøre frihetsberøvelse. Det er liten sannsynlighet for at frihetsberøvelse er aktuelt under andre omstendigheter enn de EMK artikkel 5 regulerer.78 Konvensjonsbestemmelsen inneholder ikke direkte krav om nødvendig og forholdsmessig inngrep. Dette kommer indirekte til uttrykk gjennom formålet om å forhindre vilkårlige inngrep.79 Frihetsberøvelse kan rettferdiggjøres der tilfellet omfattes av EMK artikkel 5 nr. 1, er hjemlet i nasjonal lov, nødvendig og forholdsmessig. 2.2.2.1 «Persons of unsound mind» Etter EMK artikkel 5 nr. 1 bokstav e kan frihetsberøvelse rettferdiggjøres overfor «persons of unsound mind». Begrepet tilsvarer den norske oversettelsen «alvorlig sinnslidelse» i phvl. § 73 Lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. 74 Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. 75 ØSK artikkel 12 andre ledd bokstav c og d 76 Aall (2018) s. 27 77 [min utheving]. Aall (2018) s. 365 78 Dok. nr. 16 (2011-2012) s. 116 79 EMDs dom 14. februar 2012 D.D v. Lithuania [J] (sak nr. 13469/06) avsnitt 155. Dok.nr. 16 (2011-2012) s. 117 Side 11 av 58 3-3 nr. 3.80 Vilkårets innhold ble fastlagt av EMD i Winterwerp mot Nederland.81 Dommen er lagt til grunn i HR-2021-640-A: Ettersom vurderingen av en persons mentale helse er komplisert, la domstolen til grunn at for å hindre vilkårlig frihetsberøvelse må «objective medical expertise» slå fast at det foreligger «a true mental disorder», som er «of a kind or degree warranting compulsory confinement […]».82 Det er imidlertid ikke krav om at det er stilt en bestemt medisinsk diagnose.83 Høyesterett viser at begrepet «of unsound mind» består av tre faktorer. For det første må medisinsk sakkyndig undersøke pasienten. Viser undersøkelsene at pasienten har en alvorlig sinnslidelse, må det kunne påvises at pasienten påvirkes av sinnslidelsen i så stor grad at frihetsberøvelse nødvendiggjøres. Det sentrale er ikke om pasienten har en diagnose, men hvordan pasientens psykiske lidelse utspiller seg. EMD la til grunn i D.D mot Litauen at pasienten var «of unsound mind».84 Pasientens sinnslidelse medførte utagerende atferd og en svekket evne til å ivareta kroppslige behov. Den psykiske lidelsen påvirket pasienten i en grad som nødvendiggjorde frihetsberøvelse. Ettersom EMD ikke fant mindre inngripende tiltak formålstjenlig, vurderte domstolen at tiltaket var til pasientens beste.85 2.2.2.2 Objektive og subjektive faktorer for frihetsberøvelse For å avgjøre om en person er frihetsberøvet må objektive og subjektive faktorer vurderes. De objektive faktorene består av graden av frihetsberøvelse, herunder gjennomføring, intensitet og virkning.86 EMD presiserer at det må skilles mellom frihetsberøvelse og frihetsbegrensning.87 I EMDs dom D.D mot Litauen vurderte domstolen at opphold på institusjon var frihetsberøvende, selv om kvinnen kunne bevege seg fritt på institusjonsområdet og søke om permisjon. Pasienten må ikke nødvendigvis være fysisk innelåst. Det er de totale rammene pasienten er underlagt som vurderes. Relatert til pasienter med anoreksi kan frihetsberøvelse omhandle kontroll av fysisk aktivitet, næringstilførsel og hviletid etter måltid. 80 NOU 2011: 9 punkt 6.3.2 81 EMDs dom av 24. oktober 1979 Winterwerp v. The Netherlands [CG] (sak nr. 6301/73) 82 Se også EMDs dom av 19. Mai 2015 M.S v. Croatia [J] (sak nr. 75450/12) avsnitt 143 83 HR-2021-640-A avsnitt 57 84 D.D v. Lithuania [J] (sak nr. 13469/06) 85 D.D v. Lithuania [J] (sak nr. 13469/06) Avsnitt 157 86 D.D v. Lithuania [J] (sak nr. 13469/06) Avsnitt 144 87 EMDs dom 6. November 1980 Guzzardi v. Italy [CP] (sak nr. 7367/76) avsnitt 93 Side 12 av 58 Vurderingens subjektive element er om pasienten har gyldig samtykket til frihetsberøvelsen.88 Om pasienten samtykker må vurderes konkret. I EMDs dom Storck mot Tyskland var pasienten samtykkekompetent og viste ikke motstand mot innleggelse. Likevel signerte ikke pasienten innleggelsesskjemaet på innleggelsesdagen.89 Ved flere anledninger forsøkte pasienten å flykte fra institusjonen. EMD fastslo under disse omstendighetene at pasienten ikke samtykket i oppholdet. Det var ikke avgjørende at hun godtok innleggelse. I EMDs dom D.D mot Litauen hadde pasienten ved flere anledninger protestert mot innleggelsen og bedt om å bli skrevet ut.90 Domstolen fant det ikke avgjørende at pasienten var umyndiggjort. Det sentrale var vedkommendes evne til å forstå situasjonen og ta valg. I EMDs dom H.L mot Storbritannia understreker domstolen pasientgruppens behov for rettssikkerhet.91 I dette tilfellet var pasienten umyndiggjort, men i motsetning til D.D mot Litauen protesterte ikke pasienten mot innleggelsen. EMD presiserer at fravær av motstand ikke skal medføre tap av konvensjonsbeskyttelsen.92 Avgjørelsene fra EMD viser behovet for konkret og kontinuerlig vurdering av pasientens samtykke til innleggelse, også når pasienten er fratatt rettslig handleevne. 2.2.2.3 Inngrepets forholdsmessighet Videre må frihetsberøvelse være forholdsmessig.93 Det stilles krav om proporsjonalitet mellom mål og middel.94 Frihetsberøvelse skal ikke være mer inngripende enn nødvendig. EMD uttrykker at pasientens sinnslidelse «must be of a kind or degree warranting compulsory confinement; and the validity of continued confinement depends upon the persistence of such a disorder».95 Forholdsmessighetskravet utgjør en viktig rettssikkerhetsgaranti,96 og forutsetter en avveining av pasientens rett til frihet, sikkerhet og statens plikt til å ivareta vedkommendes rett til liv og helse.97 Forholdsmessighetsvurderingen behandles nærmere under EMK artikkel 8. 88 EMDs dom 16. Juni 2005 Storck v. Germany [J] (sak nr. 61603/00) avsnitt 74 89 Storck v. Germany [J] (sak nr. 61603/00) avsnitt 74–76 90 D.D v. Lithuania [J] (sak nr. 13469/06) 91 EMDs 5. Oktober 2004 dom H.L v. The United Kingdom [J] (sak nr. 45508/99) avsnitt 90 92 H.L v. The United Kingdom [J] (sak nr. 45508/99) avsnitt 90. NOU 2011: 9 s. 63 93 Syse, Nilstun (1997) punkt 2. EMDs dom 2. oktober 2012 Pleso v. Hungary [J] (sak nr. 41242/08) avsnitt 66 94 Dok.nr. 16 (2011-2012) s. 116 95 D.D v. Lithuania [J] (sak nr. 13469/06) avsnitt 156 96 Østenstad (2022) s. 192 97 Aart (2022) s. 141. Karnov lovkommentar nr. 1 til EMK artikkel 5 Side 13 av 58 2.2.3 Pasientens rett til privatliv (Grl. § 102 og EMK Artikkel 8) Et viktig element i Norges folkerettslige forpliktelser er statens plikt til å sikre og respektere privatlivet.98 Retten følger av Grl. § 102, som bygger på EMK artikkel 8 nr. 1: «Everyone has the right to respect for his private and family life, his home and his correspondence.»99 I kjernen av privatlivet ligger respekten for individets fysiske og psykiske integritet. EMD fastslo i Pretty mot Storbritannia at privatlivet inneholder rett til selvbestemmelse.100 Helsehjelp griper inn i pasientens fysiske og/eller psykiske integritet ved fysiske undersøkelser eller ved formidling av personlig informasjon.101 Unntaket er der pasienten gir et informert samtykke til helsehjelpen eller til videreformidling av helseopplysninger.102 Hovedregelen at pasientautonomien skal respekteres, også når pasienten motsetter seg helsehjelp. Dette innebærer at helsehjelp ikke kan gis uten pasientens informerte samtykke, også når pasienten er livstruende syk.103 Et inngrep mot pasientens vilje vil med dette utgjøre et inngrep i retten til respekt for privatlivet.104 Når er tvangsinnleggelse og tvangsbehandling av pasient med alvorlig anoreksi rettmessig etter EMK artikkel 8? For pasienter med alvorlig anoreksi vil tvangsinnleggelse og tvangsbehandling gripe inn i retten til respekt for privatlivet. Retten er imidlertid ikke absolutt.105 Helsehjelp uten pasientens samtykke kan være rettmessig etter EMK artikkel 8 nr. 2, når inngrepet er «in accordance with the law and necessary in a democratic society in the interests of […] health or morals, […] ».106 Dette innebærer at tvungent psykisk helsevern kan etableres når inngrepet er hjemlet i lov, ivaretar et legitimt formål og er forholdsmessig. For pasienter med alvorlige spiseforstyrrelser kan tvangsinnleggelse og tvangsbehandling hjemles i phvl. §§ 3-3 og 4-4. Lovkravet er i liten grad overprøvd av EMD, som hovedsakelig 98 Grl. §§ 92 og 102 99 NOU 2017: 16 s. 145 100 EMDs dom 29. april 2002 Pretty v. The United Kingdom [J] (sak nr. 2346/02) avsnitt 61 101 Bahus (2022) s. 124 102 Aart (2022) s. 147 103 Pretty v. The United Kingdom [J] (sak nr. 2346/02) avsnitt 63: “As recognised in domestic case-law, a person may claim to exercise a choice to die by declining to consent to treatment which might have the effect of prolonging his life.” 104 Pretty v. The United Kingdom [J] (sak nr. 2346/02) avsnitt 63 105 HR-2016-1286-A avsnitt 25 106 EMK artikkel 8 nr. 2. Også lagt til grunn av Høyesterett i HR-2016-1285-A avsnitt 25 og Pretty v. The United Kingdom [J] (sak nr. 2346/02) avsnitt 68 Side 14 av 58 krever at nasjonal lov er tilgjengelig og forutberegnelig.107 Paulsrud-utvalget presiserer at lovkravet og formålskravet som regel er oppfylt ved tvangsbehandling.108 Forholdsmessighetsvurderingen er sentralt ved spørsmål om inngrep i privatlivet er rettmessig etter EMK artikkel 8.109 Når kan tvangsinnleggelse og tvangsbehandling være forholdsmessig etter EMK artikkel 8 nr. 2? Inngrepets forholdsmessighet avgjøres etter en vurdering av om inngrepet er «nødvendig i et demokratisk samfunn».110 Inngrepet må være proporsjonal med det eller de formål som inngrepet akter å ivareta.111 Inngrepet kan være forholdsmessig når fordelene veier tyngre enn ulempene. EMD har lagt til grunn at balansen mellom samfunnets interesser og pasientautonomien vil variere i takt med farens alvorlighetsgrad.112 Samfunnets interesser vil kunne tillegges mer vekt ved økt faregrad. Statene tilkjennes en viss skjønnsmargin, såkalt margin of appreciation, ved vurdering av inngrepets forholdsmessighet.113 Paulsrud-utvalget viser en utvikling de siste tiårene i form av økt vektlegging av pasientens rett til informasjon og selvbestemmelse.114 Utviklingen synes å feste seg i EMDs praksis som har vist en større vilje til å overprøve nasjonale avgjørelser om tvungent psykisk helsevern.115 107 NOU 2019: 14 s. 174 108 NOU 2011: 9 s. 64. Syse (2016) s. 449 109 Syse (2016) s. 449 110 EMK artikkel 8 nr. 2 111 EMDs dom 29. april 2002 Pretty v. The United Kingdom (sak nr. 2346/02) avsnitt 70. EMDs dom av 25. Februar 1997 Z v. Finland [CC] (sak nr. 22009/93) avsnitt 94: «In determining whether the impugned measures were ´necessary in a democratic society`, the Court will consider whether, in the light of the case as a whole, the reasons adduced to justify them were relevant and sufficient and whether the measures were proportionate to the legitimate aims pursued.» 112 Pretty v. The United Kingdom [J] (sak nr. 2346/02) avsnitt 74 113Pretty v. The United Kingdom [J] (sak nr. 2346/02) avsnitt 70. NOU 2019: 14 s. 173–174. Nyhus (2016) s. 364 114 NOU 2011: 9 s. 138–140 115 NOU 2019: 14 s. 175 Side 15 av 58 3. Kravet om samtykkekompetanse innen psykisk helsevern Vilkåret om samtykkekompetanse ble i 2017 innført i psykisk helsevernloven § 3-3 nr. 4.116 Målet var å styrke psykiatriske pasienters selvbestemmelsesrett og rettssikkerhet i spørsmål om helsehjelp.117 Vilkåret åpner for at psykiatriske pasienter kan velge å samtykke eller nekte behandling.118 Med dette vil regelverket harmonere med samtykkekompetansevurderingen for somatisk sykdom,119 pasienter med somatisk og psykisk sykdom likestilles,120 og sammenhengen i regelverket styrkes. Vurderinger av pasienters samtykkekompetanse utføres etter en kompetansebasert modell.121 Helsedirektoratet uttrykker at samtykkekompetansekravet gir et bredere beslutningsgrunnlag «[…] når avgjørelsen skal bygge på pasientens samtykkekompetanse i tillegg til diagnose og helsefaglige vurderinger om behov for behandling».122 Lovgiver har med dette beveget seg bort fra et diagnosefokus, og fokuset rettes mot pasientens funksjonsnivå.123 EMD har i flere avgjørelser understreket betydningen av samtykkekompetanse. I avgjørelsen Jehovas vitner m.fl. mot Russland uttaler EMD at samtykkekompetente personer står fritt til å ta valg i tråd med egne synspunkter og verdier.124 Retten til frihet og selvbestemmelse er grunnleggende rettigheter som må respekteres. Et inngrep overfor en samtykkekompetent person vil krenke vedkommendes rett til privatliv etter EMK artikkel 8.125 Det sentrale er at pasientens valg er frivillig og bevisst. Se også EMDs avgjørelser D.D mot Litauen og H.L mot Storbritannia.126 Med mindre annet følger av psykisk helsevernloven skal samtykkereglene i pasient- og brukerrettighetsloven anvendes ved spørsmål om etablering av psykisk helsevern og 116 Prop. 147 L (2015-2016). NOU 2011: 9 117 Prop. 147 L (2015-2016) s. 25. Helsedirektoratet (2017) rundskriv IS-1/2017 s. 18. HR-2020-1167-A avsnitt 45 118 Kjønstad, Syse og Kjelland (2022) s. 53. Phvl. §§ 3-2, 3-3 og 4-4. 119 Pbrl. Kapittel 4A. Prop. 147 L (2015-2016) s. 25 120 Prop. 147 L (2015-2016) s. 25 121 Prop. 147 L (2015-2016) s. 25 122 Helsedirektoratet (2017) rundskriv IS-1/2017 s. 18 123 Prop. 147 L (2015-2016) s. 24 124 Jehovah's witnesses of Moscow and others v. Russia [J] (sak nr. 302/02) avsnitt 135-136 125 Pretty v. The United Kingdom [J] (sak nr. 2346/02) avsnitt 63 126 Se oppgavens punkt 2.2.2.2. D.D v. Lithuania [J] (sak nr. 13469/06). H.L v. The United Kingdom [J] (sak nr. 45508/99) Side 16 av 58 tvangsbehandling.127 Ved spørsmål om etablering av tvungent psykisk helsevern gjelder pbrl. § 4-3.128 Når kan samtykkekompetansen til en pasient med alvorlig anoreksi bortfalle? 3.1 Vilkår for samtykkekompetanse Samtykkekompetansen kan bortfalle «helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter».129 Høyesterett presiserer at bestemmelsen inneholder tre sentrale vilkår til å nekte helsehjelp: (1) sykdomsvilkår, (2) årsakssammenheng, og (3) manglende forståelsesevne.130 3.1.1 Sykdomsvilkåret Et aktuelt vurderingstema er om samtykkekompetansen bortfaller på grunn av «fysiske eller psykiske forstyrrelser».131 En alminnelig forståelse tilsier at sykdomsvilkåret i pbrl. § 4-3 andre ledd i stor grad sammenfaller med grunnvilkåret om «alvorlig sinnslidelse» i phvl. § 3-3 nr. 3. Se analyse av «alvorlig sinnslidelse» i punkt 4.2. 3.1.2 Krav om årsakssammenheng Ordlyden «på grunn av» tilsier at samtykkekompetansen kan bortfalle ved årsakssammenheng mellom pasientens reduserte forståelsesevne og sinnslidelse.132 For pasient med alvorlig anoreksi må det være årsakssammenheng mellom spiseforstyrrelsen og manglende forståelsesevne. Etter en naturlig forståelse vil kravet om årsakssammenheng tilsvare vurderingen under farevilkåret, se punkt 4.3.2.2. 3.1.3 Krav om manglende forståelsesevne Et sentralt vurderingstema etter pbrl. § 4-3 andre ledd er om pasienten «åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter». Ordlyden tilsier at pasienten ikke evner å ta innover seg den informasjonen som blir formidlet og foreta en rasjonell vurdering.133 Med henvisning til pbrl. § 4-9 tredje ledd presiserer forarbeidene at det sentrale er personens evne å forstå konsekvensene av valget, herunder «forstå relevant informasjon, fastholde denne inntil 127 Phvl. § 2-1 128 Phvl. § 3-3 nr. 4 129 Pbrl. § 4-3 andre ledd 130 HR-2018-2204-A avsnitt 39 131 Pbrl. § 4-3 andre ledd 132 Pbrl. § 4-3 andre ledd. Ot.prp. nr. 12 (1998-99) s. 133 133 Helsedirektoratet (2017) rundskriv IS-1/2017 s. 20 Side 17 av 58 en beslutning er tatt, avveie informasjonen og uttrykke et valg».134 Tilsvarende forståelse er lagt til grunn av EMD som uttaler at det sentrale er pasientens evne til å forstå og uttrykke en mening om sin situasjon,135 og at pasientens vilje baserer seg på egne ønsker og verdier.136 Har pasienten tilstrekkelig forståelsesevne skal pasientens autonomi og frie vilje respekteres. EMD uttrykker: «[…] for this freedom to be meaningful, patients must have the right to make choices that accord with their own views and values, regardless of how irrational, unwise or imprudent such choices may appear to others.»137 Pasienten kan dermed ta avgjørelser som er lite forsvarlige fra helsepersonells perspektiv.138 3.1.3.1 Beviskravet «åpenbart» Ordlyden «åpenbart» i pbrl. § 4-3 andre ledd setter en høy terskel for når samtykkekompetansen kan bortfalle.139 Forarbeidene uttrykker at i situasjoner der helsepersonell er i tvil om forståelseskravet er oppfylt, skal pasienten anses som samtykkekompetent.140 Forståelsen er lagt til grunn av Høyesterett og i juridisk teori.141 Med henvisning til uttalelse fra Sivilombudsmannen la Høyesterett til grunn at vilkåret utgjør et skjerpet beviskrav. Beviskravet er strengere enn klar sannsynlighetsovervekt, men Høyesterett avgrenset terskelen mot det strafferettslige beviskravet.142 I Rt. 2010 s. 612 Sårstelldommen uttrykte Høyesterett at samtykkekompetansen kan bortfalle «i mer ekstreme tilfeller».143 Verken lovteksten eller forarbeidene tydeliggjør hvordan vurderingen av pasientens forståelsesevne skal gjennomføres. Når mangler en pasient med alvorlig anoreksi åpenbart evnen til å forstå? Hvilke momenter har relevans ved vurderingen av pasientens forståelsesevne? 134 NOU 2019: 14 s. 441 135 D.D v. Lithuania [J] (sak nr. 13469/06) Avsnitt 150 136 Jehovah's witnesses of Moscow and others v. Russia [J] (sak nr. 302/02) avsnitt 131–142 137 Jehovah's witnesses of moscow and others v. Russia [J] (sak nr. 302/02) avsnitt 135 og 136 138 Rt. 2010 s. 612 avsnitt 30 139 Pbrl. § 4-3 andre ledd, jf. NOU 2019: 14 s. 78 140 Ot.prp. nr. 12 (1998-99) s. 133. NOU 2011: 9 s. 25 141 HR-2021-1263-A, jf. Befring (2022) s. 272–273 142 HR-2021-1263-A avsnitt 44 og 45 og SOM-2018-2278 143 Rt. 2010 s. 612 avsnitt 30 Side 18 av 58 3.1.3.2 «Helt eller delvis» bortfall av samtykkekompetansen At samtykkekompetansen kan bortfalle «helt eller delvis» tilsier at pasienten kan være tilstrekkelig realitetsorientert om valg knyttet til enkelte former for helsehjelp.144 Pasienten kan altså være samtykkekompetent selv om forståelsesevnen er redusert.145 Med henvisning til Rt. 2015 s. 913 avsnitt 53 uttrykker Høyesterett i HR-2018-2204-A at det sentrale vurderingstemaet er pasientens «evne[n] til å foreta en realistisk vurdering av egen situasjon».146 Samtykkekompetansekravet er ikke direkte behandlet i Rt. 2015 s. 913, men uttalelsene i dommen ble vurdert å ha overføringsverdi ved vurdering av pasienters forståelsesevne.147 Det avgjørende er dermed om pasienten har oppnådd «en viss sykdomsinnsikt» og «er i stand til å forstå informasjonen som gis og hva som kan bli konsekvensene av å nekte behandling».148 Reglene om samtykkekompetanse må sees i sammenheng med reglene om et gyldig informert samtykke,149 se punkt 1.1. 3.1.3.3 «i stand til å forstå» Med henvisning til helsedirektoratets rundskriv av 2015, presiserer Høyesterett at kravene til pasientens forståelsesevne verken er spesielle eller strenge.150 Det er tilstrekkelig med alminnelig forståelse. Det stilles ikke krav om at vedkommende må forstå medisinske prosedyrer eller årsakssammenhenger.151 Det avgjørende er om pasienten har «et visst nivå av konsekvensinnsikt» og «forstår nødvendigheten av helsehjelpen».152 Med vekt på høyesterettspraksis uttaler Østenstad i juridisk teori at en fleksibel tolkning av vilkåret «i stand til å forstå», som tar hensyn til konsekvensene av å nekte behandling, kan balansere hensynet til pasientautonomien og retten til forsvarlig og nødvendig helsehjelp.153 Forståelseskravet skjerpes desto mer alvorlig konsekvensene er ved å nekte behandling.154 For en pasient med anoreksi kan dette innebære at kravet til pasientens forståelse blir strengere desto større fare pasienten utsettes for, ved å ikke motta helsehjelp. For eksempel kan forståelseskravet skjerpes når pasienten motsetter seg livsnødvendig næringstilførsel. Helsedirektoratet utdyper i rundskriv av 2015: 144 Ot.prp. nr. 12 (1998-99) s. 84 og 133 145 HR-2018-2204-A avsnitt 49 146 HR-2018-2204-A avsnitt 53 147 HR-2018-2204-A avsnitt 52 148 HR-2018-2204-A avsnitt 60 og 61. Se også Helsedirektoratet (2015) IS-8/2015 s. 84–91 149 Pbrl. § 4-1, jf. HR-2018-2204-A avsnitt 61 150 HR-2018-2204-A avsnitt 49 151 HR-2018-2204-A avsnitt 49 og 50 152 HR-2018-2204-A avsnitt 50 153 Østenstad (2021) s. 37 154 Østenstad (2021) s. 38 Side 19 av 58 Dersom pasienten ikke erkjenner lidelsen og at vedkommende har det vanskelig, og ikke vurderer eller føler at det er behov for hjelp, vil informasjonen ofte ikke kunne sies å være anerkjent i den aktuelle situasjonen.155 3.1.3.4 FARV-kriteriene Helsedirektoratet har utarbeidet et ikke-rettslig hjelpeverktøy kalt FARV-kriteriene. Disse skal bidra til godt faglig skjønn ved tvil om pasientens forståelsesevne og samtykkekompetanse. Kriteriene er utviklet for å strukturere dialogen mellom pasient og helsepersonell, og vektlegges i en helhetsvurdering.156 Listen inneholder fire momenter: (1) Evnen til å forstå informasjon som er relevant for beslutningen om helsehjelp, (2) evnen til å anerkjenne informasjonen i sin egen situasjon, spesielt i forhold til egen lidelse og mulige konsekvenser av ulike behandlingsalternativer, (3) evnen til å resonnere med relevant informasjon i en avveining av de ulike behandlingsalternativene, og (4) evnen til å uttrykke et valg.157 Denne konkretiseringen er i overenstemmelse med EMK, som forutsetter at statene regulerer spørsmålet om når samtykkekompetanse foreligger, jf. lovkravet. Kriteriene er lagt til grunn i forarbeider og høyesterettspraksis.158 3.2 Alvorlig anoreksi Hos pasienter med alvorlig anoreksi kan evnen til å forstå behovet for behandling variere ut ifra dagsform og foreslått form for helsehjelp. En pasient kan være samtykkekompetent ved spørsmål om blodprøve, men mangle samtykkekompetanse ved beslutning om næringstilførsel.159 Faglig ansvarlig må derfor ta stilling til i hvor stor grad pasienten er preget av sykdommen, og i hvilken grad dette påvirker samtykkekompetansen. Departementet uttrykker at samtykkekompetansen ofte mangler når «pasienter som på grunn av spiseforstyrrelse anses å ha en alvorlig sinnslidelse og ønsker å redusere eller ikke øke næringsinntaket med overhengende fare for livstruende eller vesentlig somatisk helseskade […]».160 Uttalelsen samsvarer med Helsedirektoratets oppfatning.161 155 Helsedirektoratet (2015) IS-8/2015 s. 88. HR-2018-2204-A avsnitt 50 156 Helsedirektoratet (2017) IS-/2017 s. 22 157 Helsedirektoratet (2017) IS-1/2017 s. 22. Helsedirektoratet (2015) IS-8/2015 s. 88 158 Prop. 147 L (2015-2016) s. 19. HR-2018-2204-A avsnitt 45 159 Bahus (2022) s. 127 160 Prop. 147 L (2015-2016) s. 27 161 Helsedirektoratet (2017) IS-1/2017 s. 27 Side 20 av 58 I noen tilfeller kan pasienter med alvorlig anoreksi være i stand til å forstå informasjon om egen helsetilstand og behovet for helsehjelp, men ha vanskeligheter med å innrette seg etter dette. Hvilke muligheter har helsetjenesten til å behandle samtykkekompetente pasienter i en slik situasjon? 3.3 Unntak fra kravet om manglende samtykkekompetanse Vurderes pasienten som samtykkekompetent fordi vedkommende evner å forstå informasjon om egen helsetilstand og konsekvensene av å nekte helsehjelp, kan kravet fravikes ved «nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse».162 Momentet sammenfaller med vurderingen under farevilkåret. Viser til oppgavens punkt 4.3.2. 162 Phvl. § 3-3 nr. 4 andre punktum Side 21 av 58 4. Vilkår for etablering av tvungent psykisk helsevern og tvangsbehandling 4.1 Psykisk helsevernloven § 3-3 På bakgrunn av masteroppgavens problemstilling rettes fokus mot unntakene fra samtykkekravet. Når kan en pasient med anoreksi tvangsinnlegges og tvangsbehandles, og når kan kravet om manglende samtykkekompetanse fravikes? Pasienter med alvorlig anoreksi er i særlig risiko for organsvikt og andre livstruende tilstander.163 Er pasienten i livsfare plikter helsepersonell å gi øyeblikkelig helsehjelp uavhengig av pasientens samtykke.164 Helsehjelpen ligger da nær nødrett og skal oppheves når situasjonen ikke lenger er akutt. Med unntak av øyeblikkelig hjelp-situasjoner krever tvangsinnleggelse og tvangsbehandling vurdering av om pasienten oppfyller vilkårene i psykisk helsevernloven §§ 3-3 og 4-4. Phvl. § 3-3 inneholder syv kumulative vilkår for tvangsinnleggelse. Bestemmelsen består av personelle, prosessuelle og materielle vilkår. Det må det være forsøkt å behandle pasienten på et frivillig grunnlag, uten at dette har ført frem.165 Videre må pasienten undersøkes av to leger.166 Vurderer legene at det er grunnlag for tvangsinnleggelse skal vedtak fattes av faglig ansvarlig.167 Før vedtak treffes skal pasienten gis mulighet til å uttale seg.168 Vedtak om tvungent psykisk helsevern skal treffes «snarest» pasienten har ankommet institusjonen, og ikke senere enn 24 timer.169 Helsepersonell har dokumentasjonsplikt etter helsepersonelloven kapittel 8. På grunn av belastningen tvang påfører den enkelte er dokumentasjonsplikten av særlig betydning. Plikten er sentral for ivaretakelsen av pasientenes rettigheter og rettssikkerhet i form av muligheten for etterfølgende kontroll av helsehjelpens forsvarlighet. I den videre fremstillingen rettes fokuset mot § 3-3 nr. 3 og § 3-3 nr. 4 andre punktum. 163 Helsedirektoratet (2017a) s. 51 164 Hpl. §§ 4 og 7 og Psykisk helsevernforskriften § 1 165 Phvl. § 3-3 nr. 1 166 Phvl. § 3-3 nr. 2, jf. § 3-1 167 Phvl. § 3-3a første ledd 168 Phvl. § 3-3 nr. 6, jf. § 3-9 169 Phvl. § 3-3a andre ledd Side 22 av 58 4.2 Vilkåret om alvorlig sinnslidelse. Særlig om Rt. 2015 s. 913 (Anoreksi I) Høyesterett tolket vilkåret «alvorlig sinnslidelse» i Rt. 2015 s. 913 Anoreksi I. Saken gjaldt en 30 år gammel kvinne som begjærte opphør av tvungent psykisk helsevern. Kvinnen ble diagnostisert med anoreksi i 13 årsalderen, og har siden vært sporadisk innlagt for behandling. I det følgende vil Rt. 2015 s. 913 analyseres for å klargjøre rekkevidden av vilkåret alvorlig sinnslidelse. Med henvisning til forarbeidene presiserer Høyesterett at psykoser ligger i kjernen av vilkåret alvorlig sinnslidelse.170 Psykoselidelser kjennetegnes som en psykisk funksjonsnedsettelse som svekker personens kognitive evner, funksjon i daglige gjøremål, livskvalitet og virkelighetsforståelse.171 Ordlyd og forarbeidene gir imidlertid lite veiledning om hvilke andre tilstander som omfattes av vilkåret. Likevel påpeker forarbeidene, med henvisning til Helsedirektoratets rundskriv: […] man vil stå overfor en helhetsvurdering, hvor ikke bare selve sykdomstilstanden, men også de utslagene den gir seg, må tillegges stor vekt. Utgangspunktet er at karakteravvik – herunder psykopati – i alminnelighet ikke kan anses som alvorlig sinnslidelse, men det kan være hjemmel for å tvangsinnlegge personer med svære karakteravvik, hvor lidelsen medfører tap av mestrings- og realitetsvurderingsevnen.172 Oppfatningene samsvarer med juridisk teori. Syse uttaler at vilkåret omfatter «[…] svært manifeste avvikstilstander av ikke-psykotisk karakter der funksjonssvikten er like stor som den man ser ved psykoser».173 Kan alvorlig anoreksi sidestilles med vilkåret alvorlig sinnslidelse? Forarbeidene gir lite veiledning om anoreksi kan karakteriseres som en alvorlig sinnslidelse. På denne bakgrunn påpeker Høyesterett betydningen av vedtakelsen av phvl. § 4-4 andre ledd bokstav b om tvangsernæring ved lov 30. juni 2006 nr. 45.174 Departementet vurderte at tvangsernæring som behandlingsform var lovstridig på grunn av forbudet mot alvorlige inngrep, med mindre lovgivningen oppstilte særskilte unntak.175 Innføringen av phvl. § 4-4 andre ledd bokstav b om tvangsernæring, åpner for unntak når behandlingsformen fremstår 170 Rt. 2015 s. 913 avsnitt 28 171 Ot.prp. nr. 11 (1998-99) s. 77 172 Ot.prp. nr. 11 (1998-99) s. 77 173 Syse (2016) s. 139 og 370 174 Rt. 2015 s. 913 avsnitt 35–39 175 Innst. O. nr. 66 (2005-2006) punkt 1.6.2 Side 23 av 58 som strengt nødvendig. Det er av betydning at vedtak om tvangsernæring forutsetter at vilkårene i phvl. § 3-3 er oppfylt.176 Sammenhengen i regelverket taler for at alvorlige tilfeller av anoreksi er ment å falle inn under vilkåret alvorlig sinnslidelse. Med støtte i faglitteratur og juridisk teori konkluderer Høyesterett med at anoreksi i enkelte tilfeller «kan» karakteriseres som en alvorlig sinnslidelse etter § 3-3 nr. 3.177 At andre psykiske lidelser enn psykose kan defineres som en «alvorlig sinnslidelse», er senere lagt til grunn i HR-2023-2018-A.178 Sentralt vurderingstema er «hvordan lidelsen arter seg i ubehandlet tilstand».179 Vilkåret er ikke strengt avgrenset til psykosetilfellene, men for å karakteriseres som en alvorlig sinnslidelse, må tilstanden kunne likestilles med psykose.180 Forståelsen sammenfaller med EMDs tolkning av vilkåret «persons of unsound mind» i EMK artikkel 5 nr. 1 bokstav e: «the mental disorder must be of a kind or degree warranting compulsory confinement.»181 4.2.1 Når kan anoreksi likestilles med psykose? Anoreksi er ikke nødvendigvis en alvorlig sinnslidelse.182 Lidelsen rammer ulikt, og alvorlighetsgraden vil variere fra person til person. For å avgjøre om pasientens anoreksi kan likestilles med psykose må det gjennomføres en konkret helhetsvurdering av pasientens tilstand uten behandling.183 Vurderingstemaet er: […] pasientens evne til å foreta en realistisk vurdering av slike forhold som eget utseende, kroppens vekt og fungering og de helsemessige konsekvensene av å innta mindre næring enn det som er nødvendig. Har pasienten tilsynelatende en form for innsikt i sin anoreksi og dens konsekvenser, vil evnen til å innrette seg etter dette stå sentralt.184 Et sentralt moment i vurderingen er ifølge Høyesterett hvor sterk «anorektisk drive» pasienten preges av.185 Anorektisk drive kan forklares som pasientens indre krig med lidelsen, der anoreksien styrer pasientens valg og virkelighetsforståelse. Spørsmålet er om pasienten evner 176 Ot.prp. nr. 65 (2005-2006) s. 90 177 Rt. 2015 s. 913 avsnitt 39 178 HR-2023-2018-A avsnitt 54, jf. Rt. 2014 s. 807 avsnitt 30 og Ot.prp. nr. 11 (1998-99) s. 76-77 og s. 154-155 179 HR-2023-2018-A avsnitt 55, jf. Rt. 2001 s. 1481 s. 1486 180 HR-2023-2018-A avsnitt 54 181 Se oppgavens punkt 2.2.2.1. Pleso v. Hungary [J] (sak nr. 41242/08) avsnitt 60 182 Rt. 2015 s. 913 avsnitt 30. Syse (2016) s. 370 183 Rt. 2015 s. 913 avsnitt 41. HR-2023-2018-A avsnitt 55. Syse (2016) s. 370 184 Rt. 2015 s. 913 avsnitt 42 185 Rt. 2015 s. 913 avsnitt 42 Side 24 av 58 å motstå å «handle på anoreksien» og prioritere kroppens objektive behov.186 Medfører vrangforestillingene manglende evne til å ivareta grunnleggende behov, kan anoreksi likestilles med psykose.187 Fokuset rettes mot pasientens ytre fremtoning og indre krefter i form av anorektisk drive. Rettsområdet preges av behov for medisinsk kompetanse, og Høyesterett synes å tillegge sakkyndiges betraktninger betydelig vekt.188 I Rt. 2015 s. 913 utfører Høyesterett en skjønnsmessig helhetsvurdering av pasientens sykdomssituasjon for å avgjøre om tvungent helsevern er nødvendig og forholdsmessig, av hensyn til pasientens liv og helse. Høyesterett gir ingen uttømmende liste over punkter som skal inngå i helhetsvurderingen.189 Forsvarlig helsehjelp for den enkelte pasient må vurderes ut fra de faktiske forholdene. Er tvungen helsehjelp lite effektivt, taler forsvarlighetsprinsippet imot å bruke betydelige ressurser for slik gjennomføring.190 Vurderes pasientens helsetilstand som alvorlig og kritisk skal tungtveiende hensyn tale for å ikke gi helsehjelp når det er forventet nytte.191 I slike tilfeller kan pasientens rett til liv og helse rettferdiggjøre inngrep i pasientens autonomi og integritet. I helhetsvurderingen viste Høyesterett til pasientens forståelse for egen lidelse og behovet for hjelp. Høyesteretts oppfatning oppsummeres i dommens avsnitt 53: […] på grunn av sin sykdom har en alvorlig svikt i evnen til å foreta en realistisk vurdering av egen kropps utseende, vekt og fungering og av de helsemessige konsekvensene av å innta mindre næring enn hun trenger. Hennes vrangforestillinger er så dominerende og styrende at hun, om hun får anledning, tar til seg så lite næring at det er livstruende. Som de tidligere instanser må jeg konstatere at A mangler reell sykdomsinnsikt, og at den bedring som er konstatert i all hovedsak skyldes behandlingen og rammene som det tvungne psykiske helsevernet har gitt mulighet til.192 Høyesteretts vektlegging av pasientens evne til å vurdere egne behov er et vesentlig og nyskapende element i Rt. 2015 s. 913.193 Vurderingen kan gi innblikk i pasientens sinnstilstand og graden av anorektisk drive. Pasienten var preget av en lav mestringsevne og 186 Rt. 2015 s. 913 avsnitt 42 187 Rt. 2015 s. 913 avsnitt 42 188 Rt. 2015 s. 913 avsnitt 53 189 Rt. 2015 s. 913 avsnitt 43 190 Aasen (2022a) s. 43 191 Syse (2016) s. 373 og 374. Aasen (2022a) s. 43 192 Rt. 2015 s. 913 avsnitt 53 193 Befring (2022) s. 397 Side 25 av 58 et forstyrret kroppsbilde som ikke var forenlig med liv. Kvinnen uttrykte at hun var «tykk og med masse valker» og «for stor og klumpete», til tross for at hun var alvorlig undervektig.194 Tankemønsteret tilsa at anoreksien fremdeles påvirket hennes virkelighetsforståelse. Ved prøving av begjæring om utskriving uttalte den sakkyndige at kvinnen «fungerer bedre» etter vektoppgang og at anoreksien ikke var like fremtredende. Men ettersom fremgangen skyldtes de rammene hun var underlagt gjennom tvang, så den sakkyndige det som «lite trolig» at kvinnen «ville greie å opprettholde et funksjonsnivå der livsviktige basale behov ivaretas».195 De sakkyndige konkluderte med at vilkåret alvorlig sinnslidelse var oppfylt.196 Høyesterett besluttet at vernet skulle opprettholdes. Standpunktet viser nødvendigheten av en skjønnsmessig helhetsvurdering av pasientens helsetilstand uten behandling. Synspunktet er senere lagt til grunn i HR-2020-1167-A og juridisk teori.197 I EMDs avgjørelse M.S mot Kroatia anerkjennes psykiatriske pasienters særlige behov for rettssikkerhet.198 Pasientgruppens sårbarhet medfører strengere krav til aktsomhet ved vurdering av konvensjonsbrudd.199 EMD presiserer imidlertid at der pasienten mangler samtykkekompetanse vil medisinsk fagkyndige være nærmest til å vurdere om tvang eller andre terapeutiske metoder er nødvendig av hensyn til pasientens fysiske og psykiske helse.200 Medisinsk vitenskap og prinsipper, såkalt recognised rules of medical science og established principles of medicine, er avgjørende. EMD presiserer at et tiltak som er medisinsk nødvendig som hovedregel ikke anses som umenneskelig eller nedverdigende. Forutsetningen er at det foreligger medisinsk nødvendighet,201og at denne er dokumentert eller etterprøvbar. Høyesteretts helhetsvurdering i Rt. 2015 s. 913 samsvarer med EMK-rettens krav om forholdsmessighet. I lys av statenes skjønnsmargin synes EMD å være tilbakeholden med å overprøve statenes forholdsmessighetsvurderinger i saker om psykisk helsevern. Det medisinske fagskjønnet tillegges betydelig vekt,202 og EMD uttaler at overprøving av medisinske avgjørelser faller utenfor domstolens kompetanse.203 EMDs kompetanse som 194 Rt. 2015 s. 913 avsnitt 48 og 49 195 Rt. 2015 s. 913 Avsnitt 51 196 Rt. 2015 s. 913 Avsnitt 52 197 HR-2020-1167-A avsnitt 28 og 29. Syse (2016) s. 371 198 M.S v. Croatia [J] (sak nr. 75450/12) avsnitt 98 199 M.S v. Croatia [J] (sak nr. 75450/12) avsnitt 98 200 M.S v. Croatia [J] (sak nr. 75450/12) avsnitt 98 201 M.S v. Croatia [J] (sak nr. 75450/12) avsnitt 98 202 M.S v. Croatia [J] (sak nr. 75450/12) avsnitt 98 203 Pleso v. Hungary [J] (sak nr. 41242/08) avsnitt 61 Side 26 av 58 fjerdeinstans er hovedsakelig å overprøve nasjonale domstolers bevisvurdering for å avgjøre om inngrepet i konvensjonsrettigheten er berettiget, herunder om mindre inngripende tiltak er vurdert.204 EMD la til grunn i Pleso mot Ungarn at myndighetenes bevisvurdering var mangelfull.205 EMD bemerket at årsaken til pasientens motstand, herunder dens rasjonelle eller irrasjonelle karakter, ikke var vurdert.206 Staten plikter å avdekke om det er årsakssammenheng mellom sinnslidelse og pasientens motstand. Pasienten hadde ikke historikk med psykisk sykdom, og det manglet tilstrekkelige psykiatriske undersøkelser for å avklare om pasienten var alvorlig sinnslidende. I tillegg manglet vurdering av tvangsinnleggelsens karakter, herunder frihetsberøvelsens grad, intensitet og virkning. Om innleggelse ville være til pasientens beste var uavklart. Staten vurderte ikke hvilke medisinske fordeler pasienten kunne forvente ved inngrepet. Det var klart at pasienten ikke utgjorde en overhengende fare for eget liv eller helse, eller var til fare for andre. EMD påpeker at staten burde opptrådt mer varsom da psykiatriske pasienter er spesielt sårbare. Inngrep kan bare rettferdiggjøres med «very weighty reasons»,207 og det må tas hensyn til pasientens rett til privatliv etter EMK artikkel 8. EMD uttaler at statene må balansere motstridende rettigheter og plikter ved inngrep i konvensjonsrettigheter, da retten til personlig frihet er en kjernerett i EMK. På denne bakgrunn innskrenkes statenes skjønnsmargin ved forholdsmessighetsvurderingen.208 Staten hadde misligholdt plikten til å avveie kryssende hensyn. Dommen viser viktigheten av grundige undersøkelser for å avgjøre om pasientens sinnslidelse kan likestilles med psykose, herunder nødvendigheten av tvangsinngrep. Spørsmålet er således om en pasient med alvorlig anoreksi kan anses som «alvorlig sinnslidende» i symptomfrie perioder? 4.2.2 Kan pasienter med anoreksi anses som alvorlig sinnslidende i symptomfrie perioder? I Rt. 2001 s. 1481 uttalte Høyesterett at vilkåret «alvorlig sinnslidelse» kan være oppfylt i situasjoner der pasienten er symptomfri, som følge av medisinering. Det avgjørende etter Høyesteretts oppfatning er pasientens grunnlidelse. Vilkåret kan altså være oppfylt i 204 Pleso v. Hungary [J] (sak nr. 41242/08) avsnitt 61 og 62 205 Pleso v. Hungary [J] (sak nr. 41242/08) avsnitt 63–69 206 Pleso v. Hungary [J] (sak nr. 41242/08) avsnitt 68 207 Pleso v. Hungary [J] (sak nr. 41242/08) avsnitt 65 208 Pleso v. Hungary [J] (sak nr. 41242/08) avsnitt 66 Side 27 av 58 symptomfrie perioder dersom det er sammenheng med medisinering.209 For pasienter med alvorlig anoreksi vil behandling i stor grad knytte seg til kognitiv terapi, samt økning av næringstilførsel. I Rt. 2015 s. 913 konstaterte Høyesterett at næringstilførsel kan sammenlignes med medisinering i situasjoner der anoreksien dominerer pasientens tanke- og følelsesliv og omfattes av vilkåret alvorlig sinnslidelse i phvl. § 3-3 nr. 3. Høyesterett uttaler: «I begge tilfeller dempes, eller fjernes, symptomer uten at grunnlidelsen dermed nødvendigvis blir borte […]».210 Høyesterett skiller ikke mellom tilfeller hvor en person med psykotiske symptomer medisineres med antipsykotika og næringstilførsel til en person med anoreksi. Med dette forstås Høyesterett å rette fokuset mot pasientens grunnlidelse og pasientens sykdomsutvikling uten behandling. At Høyesterett ikke skiller mellom medisinering og næringstilførsel kan få betydning når pasienter med anoreksi har fått optimal behandling, men med stor sannsynlighet for tilbakefall ved utskrivelse. Dette vil behandles nærmere under behandlingsvilkåret i phvl. § 3-3 nr. 3 bokstav a. 4.3 Alternative vilkår for tvangsinnleggelse Tvangsinngrep kan begrunnes i behandlingsvilkåret eller farevilkåret i phvl. § 3-3 nr. 3 bokstav a og b. Vilkårene er alternative, men etablering av tvungent psykisk helsevern forutsetter at ett av vilkårene er oppfylt. Behandlingsvilkåret i § 3-3 nr. 3 bokstav a inneholder to alternativer, forbedringsalternativet (før komma) og forverringsalternativet (etter komma). I det følgende vil behandlingsvilkåret analyseres. Deretter vil farevilkåret i § 3-3 nr. 3 bokstav b og unntaket om manglende samtykkekompetanse i § 3-3 nr. 4 andre punktum analyseres. 4.3.1 Behandlingsvilkåret 4.3.1.1 Forbedringsalternativet Behandlingsvilkårets første alternativ omfatter forbedringsalternativet. Vilkåret anvendes ofte ved vurdering av pasientens innleggelsesbehov.211 Vurderingstemaet er om pasienten uten innleggelse vil få «sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert».212 Ordlyden «vesentlig» og «betydelig» setter en terskel for når reduksjon av 209 Rt. 2001 s. 1481 på s. 1486. Syse (2016) s. 334 210 Rt. 2015 s. 913 avsnitt 45 211 Syse (2016) s. 140 og s. 337 212 Phvl. § 3-3 nr. 3 bokstav a. Kjønstad, Syse og Kjelland (2022) s. 546 Side 28 av 58 bedringsmulighetene skal kunne begrunne tvangsinngrep. Bestemmelsen markerer at «ikke hvilken som helst utsikt til bedring skal kunne begrunne tvungent psykisk helsevern».213 Med henvisning til helsedirektoratets rundskriv uttrykker forarbeidene: Begrepet «vesentlig bedring» må forstås slik at det kreves at pasientens tilstand vil bli merkbart bedre. Med «i betydelig grad redusert» menes at det må dreie seg om en reduksjon i utsiktene som vil få store og merkbare konsekvenser for pasienten. [...] Oppfyllelse av vilkåret forutsetter at pasienten klart forventes å bli langt bedre med tvungen psykiatrisk behandling enn uten.214 Uttalelsen forstås å åpne for tvangsbruk når pasientens helsetilstand utvikler seg i negativ retning som følge av lidelsen, og at pasientens forutsetninger til bedring blir vesentlig svekket uten behandling. Dette forutsetter en vurdering av pasientens tilstand med og uten tvungent helsevern.215 Sentralt er hvilken behandling helsevesenet kan tilby, og om andre mindre inngripende behandlingsformer er tilstrekkelige.216 Når kan forbedringsalternativet begrunne tvangsinnleggelse av pasient med alvorlig anoreksi? For pasienter med alvorlig anoreksi kan vurderingen være om pasientens spisevegring vil utvikle seg og påføre pasienten alvorlige somatiske komplikasjoner. Er dette sannsynlig, og unnlatelse kan medføre ytterligere inngripende tiltak som tvangsernæring,217 kan forbedringsalternativet begrunne tvangsinngrep. I Rt. 2015 s. 913 vurderte Høyesterett at opphevelse ville forverre pasientens anoreksi. Høyesterett vurderte at pasientens anoreksi ville bli livstruende uten behandling. Av hensyn til pasientens beste ble vernet opprettholdt. Tilsvarende forståelse legges til grunn i HR-2020-1167-A, der Høyesterett uttalte at utskrivning ville påføre pasienten livstruende somatiske komplikasjoner.218 Avgjørelsene knytter seg til utskriving. Etter alminnelig forståelse vil tilsvarende vurdering være hensiktsmessig etter forbedringsalternativet. 213 Ot.prp. nr. 11 (1998-99) s. 79 214 NOU 2019: 14 s. 91 215 Ot.prp. nr. 11 (1998-99) s. 79 216 Ot.prp. nr. 11 (1998-99) s. 79. Syse (2016) s. 140, 337 og 338 217 Phvl. § 4-4 andre ledd bokstav b 218 HR-2020-1167-A avsnitt 32 Side 29 av 58 4.3.1.2 Forverringsalternativet Forverringsalternativet vurderes ofte ved utskrivning fra tvungent psykisk helsevern.219 Opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern forutsetter at det er «stor sannsynlighet» for at pasienten «i meget nær fremtid» får sin «tilstand vesentlig forverret».220 På grunn av tiltakets inngripende karakter stiller lovgiver strenge krav til inngrep.221 Dette styrker legalitetsprinsippets gjennomslagskraft.222 Forverringsalternativet åpner for inngrep i pasienters integritet og autonomi, også når pasienten gjennom behandling har oppnådd et velfungerende funksjonsnivå.223 For å opprettholde vernet må myndighetene etter en helhetlig rimelighetsvurdering bevise at det er stor sannsynlighet for alvorlig tilbakefall.224 Hensynet til sammenhengen i regelverket tilsier at ordlyden «tilstand» knytter seg til grunnvilkåret «alvorlig sinnslidelse» i phvl. § 3-3 nr. 3.225 Vurderingstemaet er om pasientens grunnlidelse vil forverres uten tvungent helsevern. Vurderingen skiller seg fra farevilkåret i § 3-3 nr. 3 bokstav b, der vurderingen knytter seg til fare for pasientens liv eller helse. Det skilles således mellom en forverring av pasientens grunnlidelse og faren for pasientens liv eller helse.226 4.3.1.2.1 «Vesentlig forverret» Ordlyden «vesentlig forverret» setter høy terskel for inngrep. Med henvisning til helsedirektoratets rundskriv legger forarbeidene til grunn at pasientens grunnlidelse må bli «merkbart verre», og at tilbakefall må medføre «store konsekvenser» for pasienten.227 Vil et tilbakefall medføre at pasientens funksjonsnivå blir varig forverret, vil vilkåret klart være oppfylt.228 Forverring kan også være vesentlig uten at pasientens funksjonsnivå blir ytterligere svekket. Høyesterett mener forverring kan være vesentlig når tilstanden «i betydelig grad vil dominere ham og påvirke hans adferd».229 Forståelsen støttes av EMD som uttrykker at det sentrale er om helsehjelpen vil forbedre pasientens lidelse, eller at unnlatelse av behandling 219 Ot.prp. nr. 11 (1998-99) s. 80 220 Phvl. § 3-3 nr. 3 bokstav a 221 NOU 2019: 14 s. 91 222 Salte (2015) s. 620 og 621 223 Salte (2015) s. 620 224 Ot.prp. nr. 11 (1998-99) s. 80 225 Salte (2015) s. 624 226 Salte (2015) s. 623–626 227 NOU 2019: 14 s. 91 228 Rt. 1993 s. 249 på s. 256 229 Rt. 2001 s. 752 s. 757 og 758 Side 30 av 58 vil medføre forverring av tilstanden.230 Vilkåret forutsetter en sammenlikning av pasientens helsetilstand før og etter utskrivning.231 Fare for vesentlig forverring er ikke tilstrekkelig i seg selv for opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern etter forverringsalternativet. Vilkårene om «stor sannsynlighet» for at forverringen vil inntre «i meget nær fremtid» skjerper bestemmelsens anvendelsesområde. Forverringen må inntre innen kort tid og det må påvises «mer enn vanlig sannsynlighetsovervekt».232 Innstrammingen er bevisst fra lovgivers side ettersom «sannsynligheten for forverring i praksis vil bli vurdert på relativt velfungerende pasienter».233 4.3.1.2.2 «I meget nær fremtid» Vilkåret «i meget nær fremtid» stiller krav om at forverring må inntre kort tid etter utskrivelse. Forarbeidene argumenterer for at tvangsinngrep ikke skal frata pasienter, som er på bedringens vei, muligheten til å «prøve seg» i det virkelige liv uten tvangstiltak.234 Tvangstiltak kan opprettholdes ved overhengende fare for forverring. Opprettholdelse kan være aktuelt dersom pasienten umiddelbart vil stoppe medisinering av psykofarmaka.235 Med henvisning til tidligere rettspraksis fastslår Høyesterett «at en forverring må skje innen en tidsramme på tre til fire måneder».236 Rettspraksis knytter seg hovedsakelig til situasjoner hvor det er spørsmål om pasienten vil slutte med medisiner, og sannsynligheten for tilbakefall ved autoseponering. I sakene er tidsgrensen fastlagt ut ifra depotmedisinens virkningstid. Medisinering med antipsykotika er ikke like aktuelt i behandling av anoreksi.237 Spørsmålet er om tidsperspektivet på tre til fire måneder kan legges til grunn i saker om alvorlige spiseforstyrrelser. I Rt. 2015 s. 913 konkluderte Høyesterett med å opprettholde vernet på bakgrunn av fare for umiddelbar reduksjon av næringsinntak. Høyesterett ga ikke uttrykk for en konkret tidsgrense, 230 Pleso v. Hungary [J] (sak nr. 41242/08) avsnitt 66 231 HR-2018-2204-A avsnitt 77 232 Rt. 2001 s. 752 s. 757 og Ot.prp. nr. 11 (1998-99) s. 155 233 Ot.prp. nr. 11 (1998-99) s. 80 234 Ot.prp. nr. 11 (1998-99) s. 80 235 Ot.prp. nr. 11 (1998-99) s. 80 236 HR-2018-2204-A avsnitt 74 237 Helsedirektoratet (2017a) s. 73 Side 31 av 58 men vilkåret ble ansett som oppfylt på grunn av stor sannsynlighet for at pasienten «nærmest umiddelbart» ville redusere næringsinntaket og gå ned i vekt.238 Ved depotmedisin kan tidsaspektet beregnes med utgangspunkt i hvor lenge medisinen avgir virkestoff. I saker om alvorlige anoreksi kan ikke samme beregninger gjennomføres. Å fastslå et konkret og avgrenset tidsaspekt kan med dette være komplisert. Forverringsalternativet kan påstås å være mindre anvendelig i saker om alvorlige spiseforstyrrelser. Kan vilkåret «i meget nær fremtid» sees i sammenheng med vilkåret «nærliggende» i phvl. § 3-3 nr. 3 bokstav b? Forarbeidene tar til orde for at behandlings- og farevilkåret «i stor grad» kan overlappe ved spørsmål om hvilket tidsperspektiv som skal legges til grunn i vurderingen.239 Høyesterett har ikke gitt direkte uttrykk for denne oppfatningen, men synes i Rt. 2015 s. 913 å bruke tilsvarende tilnærming ved å se til tidligere dokumenterte hendelser som medførte vektnedgang hos pasient med anoreksi. Hensynet til sammenheng i regelverket taler for at vilkårene «i meget nær fremtid» og «nærliggende» tolkes likt.240 Spørsmålet er om faren for vesentlig forverring av pasientens tilstand er reell, konkret og påregnelig.241 En pasient med alvorlig anoreksi kan oppnå normal vekt og tilstrekkelig funksjon i hverdagen. Men vurderes funksjonsnivået å være nært knyttet til rammene i tvungent psykisk helsevern, kan opprettholdelse av vernet være aktuelt. EMD uttrykker: «the validity of continued confinement depends on the persistence of such a disorder.»242 Preges pasienten av en sterk anorektisk drive med fare for spisevegring og somatiske komplikasjoner ved utskrivelse, kan opprettholdelse etter forverringsalternativet være aktuelt. Tidligere dokumenterte hendelser kan være av betydning for å avklare sannsynligheten for tilbakefall. Når vilkårene for tvangsinngrep er oppfylt må vurderingsansvarlig ta stilling til om tvang er til pasientens beste. Forarbeidene uttaler at vurderingen beror på et helhetlig skjønn.243 Mindre inngripende tiltak må være forsøkt eller funnet utilstrekkelig.244 Kan pasienten forventes å få en vesentlig bedre helsetilstand ved tvungent psykisk helsevern kan inngrep i 238 Rt. 2015 s. 913 avsnitt 56 239 Ot.prp. nr. 11 (1998-99) s. 78 240 Phvl. § 3-3 nr. 3 bokstav a og b 241 HR-2023-2018-A avsnitt 60 242 M.S v. Croatia [J] (sak nr. 75450/12) avsnitt 143 243 Ot.prp. nr. 11 (1998-1999) s. 81 244 M.S V. Croatia [J] (sak nr. 75450/12) avsnitt 144 Side 32 av 58 pasientens autonomi og frihet rettferdiggjøres. EMD uttrykker: «A measure which is of therapeutic necessity from the point of view of established principles of medicine cannot in principle be regarded as inhuman and degrading.»245 Når det gjelder pasienter med alvorlige spiseforstyrrelser kan det spørres om vurderingen kan overlappe farevilkåret i phvl. § 3-3 nr. 3 bokstav b. Farevilkåret vurderes som oftest ved utskriving, og etter naturlig forståelse vil en nærliggende og alvorlig fare for pasientens liv og helse være til stede også når behandlingsvilkåret er oppfylt. Forståelsen støttes av forarbeider som uttrykker at begge vilkårene kan være oppfylt.246 4.3.2 Farevilkåret og unntak fra kravet om manglende samtykkekompetanse 4.3.2.1 Forholdet mellom phvl. § 3-3 nr. 3 bokstav b og § 3-3 nr. 4 andre punktum Farevilkåret i phvl. § 3-3 nr. 3 bokstav b er det andre alternative vilkåret som kan begrunne tvangsinngrep. Farevilkårets formulering er slik: «nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse.»247 Ordlyden «eget» kan peke i retning av at farevilkåret kun omfatter fare for eget liv. Forarbeidene presiserer imidlertid at ordlyden også omfatter fare for egen helse.248 Ordlyden i phvl. § 3-3 nr. 3 bokstav b skiller seg fra ordlyden i phvl. § 3-3 nr. 4 andre punktum: «nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse.» Forskjellen er at ordlyden i § 3-3 nr. 4 andre punktum ikke omfatter fare for egen helse. Differansen er tilsiktet av lovgiver.249 Forskjellen i ordlydene innebærer at farevilkåret i § 3-3 nr. 3 bokstav b kan åpne for behandling av pasienter som selvskader. Selvskading er imidlertid ikke tilstrekkelig til å begrunne inngrep overfor en samtykkekompetent pasient som motsetter seg behandling, når selvskadingen ikke er livstruende.250 Her står pasientautonomien sterkt, og pasientens vilje må respekteres.251 245 EMDs dom av 11. Juli 2006 Jalloh v. Germany [GC] (sak nr. 54810/00) avsnitt 69, jf. EMDs dom av 24. September 1992 Herczegfalvy v. Austria [CH] (sak nr. 10533/83) avsnitt 82 246 Ot.prp. nr. 11 (1998-99) s. 81 247 Phvl. § 3-3 nr. 3 bokstav b 248 Ot.prp. nr. 11 (1998-1999) s. 155 249 HR-2020-1167-A avsnitt 41 250 Bahus (2022) s. 137 251Jehovah's witnesses of Moscow and others v. Russia [J] (sak nr. 302/02) avsnitt 135 og 136 Side 33 av 58 I det følgende analyseres begrepet fare for pasientens helse etter farevilkåret. Når kan nærliggende og alvorlig fare for helse begrunne tvangsinngrep overfor pasient med anoreksi? 4.3.2.2 Nærliggende og alvorlig fare for pasientens helse Farevilkåret omfatter fare for personskade,252 herunder pasienters fysiske og psykiske helse.253 Det må være årsakssammenheng mellom sinnslidelsen og fare for skade, jf. ordlyden «på grunn av».254 Kravet om årsakssammenheng har betydning for pasientsikkerheten, fordi helsepersonell må dokumentere en sammenheng mellom sinnslidelsen og inngrepets nødvendighet. Dette avverger vilkårlighet i tråd med EMK artikkel 5 nr. 1. For pasienter med alvorlig anoreksi må det undersøkes om pasientens motstand er betinget av lidelsen. Kan årsakssammenheng påvises, må helsepersonell vurdere om faren er «alvorlig».255 Forarbeidene presiserer at vilkåret «alvorlig fare» tolkes strengt, og det kreves risiko for alvorlige konsekvenser.256 Utgangspunktet for vurderingen er farens skadepotensial,257 som må være håndgripelig og overstige bagatellmessige forhold.258 Kravet om alvorlig fare samsvarer med EMDs betingelse: «The mental disorder must be of a kind or degree warranting compulsory confinement.»259 I EMDs dom Hutchison Reid mot Storbritannia legger domstolen til grunn at frihetsberøvelse kan være nødvendig for å hindre at pasienten skader seg selv.260 Helsepersonell må dokumentere at pasienten utgjør en betydelig fare for seg selv, herunder om det er fare for forverring av pasientens helse.261 Pasienter med alvorlig anoreksi preges ofte av emosjonell dysregulering, stress, impulsivitet, kontrollbehov m.m.262 Dette gjør pasientgruppen utsatt for selvskading og alvorlige somatiske komplikasjoner med betydelig skadepotensial. I HR-2020-1167-A uttaler førstvoterende at § 3-3 nr. 3 bokstav b omfatter fare for livstruende somatiske konsekvenser hos pasienter med 252 Ot.prp. nr. 11 (1998–1999) side 81 253 Ot.prp. nr. 11 (1998-1999) s. 79 og HR-2023-2018-A avsnitt 59 254 Phvl. § 3-3 nr. 3. HR-2023-2018-A avsnitt 52 255 Phvl. § 3-3 nr. 3 bokstav b 256 Ot.prp. nr. 11 (1998-1999) s. 78 257 HR-2023-2018-A avsnitt 62 258 HR-2023-2018-A avsnitt 69 259 D.D. v. Lithuania [J] (sak nr. 13469/06) avsnitt 156, jf. Winterwerp v. The Netherlands [CG] (sak nr. 6301/73) 260 EMDs dom av 20. februar 2003 Hutchison Reid v. The United Kingdom [J] (sak nr. 50272/99) avsnitt 52 261 Pleso v. Hungary [J] (sak nr. 41242/08) avsnitt 63–64 262 Skårderud og Sommerfeldt (2009) s. 878 Side 34 av 58 spiseforstyrrelser.263 Mindretallet slutter seg til flertallets oppfatning når det gjelder vilkåret fare for egen helse.264 Tvangsinngrep forutsetter at faren er «nærliggende». Vurderingstemaet er om faren er reell, konkret og påregnelig på avgjørelsestidspunket.265 Vilkåret inneholder ikke «en klart begrenset tidshorisont»,266 men tidsmomentet kan være av betydning ved påregnelighetsvurderingen.267 EMD presiserer at det må skilles mellom nærliggende fare for pasientens helse og en langsiktig risiko for forverring.268 Om faren for pasientens helse er reell på avgjørelsestidspunktet må avgjøres etter en konkret sannsynlighetsvurdering.269 Rettspraksis illustrerer at vurderingene av reell og kvalifisert fare kan basere seg på tidligere dokumenterte hendelser. I HR-2023-2018-A var utgangspunktet for vurderingen hvordan pasientens tilstand ville utviklet seg uten tvangsinngrep.270 I vurderingen la Høyesterett vekt på pasientens sykdomshistorikk og fagkyndiges erklæringer. I EMDs dom D.D mot Litauen foretok EMD en skjønnsmessig helhetsvurdering av pasientens helsetilstand, herunder hvordan sinnslidelsen påvirket pasienten i dagliglivet og pasientens historikk med psykisk sykdom.271 Borgarting lagmannsrett vurderte i LB-2020-112226 om pasienten utgjorde nærliggende og alvorlig fare. Pasienten hadde en historikk med innleggelser, selvmordsforsøk og selvskading. Ved manglende medisinering var det forhøyet fare for selvmordsforsøk, men domstolen så ikke risikoen som «overhengende», ettersom pasienten ikke ønsket å ta selvmord. Lagmannsretten vurderte at faren ikke var nærliggende og alvorlig, og fastslo at tvang ikke skal etableres for sikkerhets skyld.272 Avgjørelsene illustrerer behovet for å vurdere individuelle forhold hos pasienten. Dette for å fastslå den konkrete sannsynligheten for fare. For pasienter med alvorlig anoreksi kan vurderinger av om faren er nærliggende være utfordrende. Ofte kan somatiske komplikasjoner som følger av underernæring oppstå etter lengre tid.273 Er helsepersonell i tvil om faren er 263 HR-2020-1167-A avsnitt 44 264 HR-2020-1167-A avsnitt 78–79 265 Rt. 2001 s. 1481. HR-2023-2018-A avsnitt 60 266 Rt. 2001 s. 1481 s. 1487 267 Rt. 2001 s. 1481. HR-2023-2018-A avsnitt 61 268 Pleso v. Hungary [J] (sak nr. 41242/08) avsnitt 66 269 HR-2023-2018-A avsnitt 60 270 HR-2023-2018-A avsnitt 87 271 D.D. v. Lithuania [J] (sak nr. 13469/06) avsnitt 157 272 LB-2020-112226 273 Nortvedt og Pedersen (2006) s. 247 Side 35 av 58 nærliggende, kan vilkåret medføre tilbakeholdenhet i å etablere tvungen helsehjelp, og en større aksept av å utsette tiltaket. En akutt situasjon, som aktualiserer plikten til å yte øyeblikkelig hjelp, vil lettere legitimere inngrep i pasientens rettsgoder. Samtidig kan behandlingsmulighetene bli færre da pasientens lidelse er av en mer alvorlig karakter. Ved tvangsinnleggelse, når faren er nærliggende, kan flere behandlingsalternativer være tilgjengelige. For pasient med anoreksi kan dette bety at vedkommende kan være mottakelig for blant annet kognitiv terapi. Dette kan senke sannsynligheten for at pasienten må utsettes for alvorlige inngrep, som tvangsernæring. Dette vil i større grad ivareta hensynet til pasientens beste og menneskeverdet. Domstolene synes å ta hensyn til at lidelsens kompleksitet og alvorlighetsgrad vil variere fra person til person. Faren for pasientens helse må kunne dokumenteres eller på annen måte sannsynliggjøres, da mistanke om fare ikke er tilstrekkelig for tvangsinngrep.274 En helhetlig vurdering av pasientens utvikling uten tvungent vern søker med dette å ivareta pasientens rettssikkerhet. Mangler pasienten samtykkekompetanse vil altså retten til liv og helse prioriteres på bekostning av autonomi. 4.3.2.3 Fare for pasientens liv I tillegg til fare for helse, kan tvangsinngrep være rettmessig når pasientens liv er i fare. Vilkåret fare for eget liv følger av både farevilkåret og av unntak fra kravet om manglende samtykkekompetanse.275 Ordlyden er vid, og Høyesterett fastslår at selvmordsfare ligger i kjernen av begrepet.276 Det er nasjonal og internasjonal konsensus om at inngrep i personers privatliv og integritet for å hindre selvmordsforsøk, er rettmessig i lys av retten til liv.277 Forutsetningen er at inngrepet er forholdsmessig og ivaretar pasientens rettssikkerhet.278 Med utgangspunkt i sakkyndiges erklæringer fastslår Høyesterett at farevilkåret omfatter situasjoner der pasienten risikerer livstruende komplikasjoner ved opphør av tvangsvernet.279 Farevilkårets rekkevidde er vid, fordi bestemmelsen omfatter andre tilfeller enn selvmordsfare. Skal vilkåret fare for eget liv i phvl. § 3-3 nr. 3 bokstav b og nr. 4 andre punktum tolkes likt? 274 Syse (2016) s. 340 275 Phvl. §§ 3-3 nr. 3 bokstav b og nr. 4 andre punktum 276 HR-2020-1167-A avsnitt 54 277 NOU 2011: 9 s. 172–173. Se oppgavens punkt 4.3.2.2 278 NOU 2011: 9 s. 173. 279 HR-2020-1167-A avsnitt 32 Side 36 av 58 Høyesterettsdommen HR-2020-1167-A er avsagt med dissens ved spørsmål om rekkevidden av vilkåret fare for eget liv i § 3-3 nr. 4 andre punktum. Flertallets oppfatning er at § 3-3 nr. 4 andre punktum skal tolkes likt med farevilkåret.280 Begrunnelsen knytter seg til forarbeidenes vurdering av samtykkekompetansen til pasienter med alvorlige spiseforstyrrelser. Med vekt på etiske hensyn legger flertallet til grunn at reglene bør praktiseres likt for pasienter som er i livsfare grunnet anoreksi, som for suicidale pasienter.281 Utvalget nevnte ikke at § 3-3 nr. 4 andre punktum skulle ha et annet innhold enn nr. 3 bokstav b, da vilkåret ble vedtatt i 2017. Mindretallet mente at fare for eget liv må tolkes innskrenkende. Begrunnelsen vektlegger forarbeidene og CRPD,282 samt det faktum at en slik tolkning samsvarer med målet om å forebygge og begrense tvangsbruk.283 I HR-2020-1167-A besluttet flertallet at samtykkekompetent pasient kunne tvangsinnlegges etter § 3-3 nr. 4 andre punktum, fordi pasientens anoreksi var livstruende. Regelen om samtykkekompetanse ble vedtatt i overensstemmelse med EMDs praksis.284 Det kan stilles spørsmål til Høyesteretts manglende vurdering av retten til privatliv.285 Med vekt på presumsjonsprinsippet er det nærliggende å se til EMK og EMD ved tolkning av nasjonal lovgivning.286 Hvilken adgang gir EMD til å tvangsbehandle samtykkekompetente pasienter? Hovedregelen er at samtykkekompetente pasienters vilje skal respekteres, også når viljen strider mot helsepersonells anbefalinger.287 I EMDs dom Pretty uttalte domstolen at tvangsbehandling av samtykkekompetent pasient, som motsetter seg livsnødvendig behandling, vil gripe inn i pasientens fysiske integritet. 288 Dette aktualiserer retten til privatliv etter EMK artikkel 8 nr. 1. EMDs avgjørelse Haas mot Sveits handler om samtykkekompetente pasienters rett til å avslutte livet.289 Dommen behandler ikke tvangstematikken, men EMDs uttalelser om at 280 HR-2020-1167-A avsnitt 40–43 281 HR-2020-1167-A avsnitt 62 282 FNs konvensjon om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne fra 2006 283 HR-2020-1167-A avsnitt 80–93 284 Aasen og Bahus (2022) s. 387 285 EMK artikkel 8. Grl. § 102 286 Grl. § 92 287 Jehovah's witnesses of Moscow and others v. Russia [J] (sak nr. 302/02) avsnitt 135–136 288 Pretty v. The United Kingdom [J] (sak nr. 2346/02) avsnitt 63 289 Haas v. Switzerland [J] (sak nr. 31322/07) Side 37 av 58 retten til privatliv må avveies mot statens plikt til å beskytte sårbare pasienters rett til liv etter artikkel 2,290 kan anses å være av generell betydning. EMD legger til grunn at det sentrale ved avvenningen av EMK artikkel 8 og artikkel 2, er om pasienten forstår konsekvensene av å nekte behandling, og om valget er basert på vedkommendes frie vilje.291 EMD påpeker, der pasienter mangler samtykkekompetanse, plikter statene å gripe inn for å beskytte pasienter mot handlinger som kan sette eget liv i fare. Retten til privatliv krenkes når lovgivningen åpner for tvangsbehandling av samtykkekompetent pasient som ikke er suicidal. Flertallets tolkning av § 3-3 nr. 4 andre punktum synes å styrke statens myndighet til tvangsinngrep. Dette gir videre rett til inngrep sammenlignet med EMDs praksis. Det kan stilles spørsmål om en slik tolkning vil samsvare med målet om redusert tvangsbruk i psykisk helsevern.292 Anoreksi kan påføre pasienter livstruende somatiske komplikasjoner, og enkelte kan preges av selvmordstanker. Suicidalitet kan begrunne tvangsinnleggelse av samtykkekompetent pasient etter phvl. § 3-3 nr. 4 andre punktum. Tvangsinngrep overfor samtykkekompetent pasient med anoreksi, som ikke er suicidal, kan svekke pasientens tillit til helsevesenet. Pasienten kan oppleve inngrepet som svært belastende og som et tillitsbrudd. Dette kan vanskeliggjøre frivillig behandling ved senere anledninger. Utgangspunktet etter EMDs avgjørelser er at samtykkekompetente pasienters autonomi skal respekteres, også når pasienten motsetter seg livsnødvendig behandling. Bahus tar til orde for at manglende vurdering av menneskerettighetene er en svakhet ved HR-2020-1167-A.293 Med henvisning til Haas mot Sveits påpeker Bahus vesensforskjellen mellom «de tilfellene der pasienten ikke ønsker å leve (selvdrapstilfellene), og de tilfellene der pasienten ønsker å leve, men ikke ønsker den aktuelle behandlingen».294 I samsvar med mindretallet mener Bahus at vilkåret bør avgrenses til selvmordstilfellene.295 I lys av EMDs praksis synes en innskrenkende tolkning, i tråd med mindretallet i HR-2020-1167-A, å være i overensstemmelse med Norges menneskerettslige forpliktelser. Tolkningen styrker pasientautonomien og menneskeverdet som grunnverdi. 290 Haas v. Switzerland [J] (sak nr. 31322/07) avsnitt 54 291 Haas v. Switzerland [J] (sak nr. 31322/07) avsnitt 51 og 54 292 Phvl. § 1-1 første ledd andre punktum 293 Bahus (2022) s. 150 flg. 294 Haas v. Switzerland [J] (sak nr. 31322/07) avsnitt 54. Bahus (2022) s. 144 295 Bahus (2022) s. 144 Side 38 av 58 4.4 Behandling uten pasientens samtykke. Nærmere om tvangsernæring Etter phvl. § 4-4 andre ledd bokstav b kan pasient med alvorlig spiseforstyrrelse tvangsbehandles når dette er «strengt nødvendig». Tvangsernæring utgjør et alvorlig inngrep overfor pasienten. En forutsetning er at pasientens anoreksi kan likestilles med psykose etter vilkåret om «alvorlig sinnslidelse» i § 3-3 nr. 3. Behandlingsformen kan bare gjennomføres etter tilstrekkelige undersøkelser,296 og som del av en større behandlingsplan. Vilkåret «strengt nødvendig» setter en høy terskel. Phvl. § 4-4 fjerde ledd presiserer at tvangsernæring forutsetter «stor sannsynlighet» for «helbredelse» eller «vesentlig bedring av pasientens tilstand» eller at «pasienten unngår en vesentlig forverring av sykdommen».297 Bestemmelsen inneholder et bedringsalternativ og et forverringsalternativ i samsvar med phvl. § 3-3 nr. 3 bokstav a.298 Viser til oppgavens del 4.3.1.1 og 4.3.1.2. Differansen mellom §§ 3-3 nr. 3 bokstav a og 4-4 andre ledd bokstav b er graden av sannsynlighet som må påvises.299 Forarbeidene presiserer at bevisterskelen «stor sannsynlighet» er høyere enn vanlig sannsynlighetsgrad. Tvangsernæring utgjør et større inngrep i pasientens autonomi og integritet sammenlignet med tvangsinnleggelse.300 Det stilles således skjerpede krav. En naturlig forståelse tilsier at formålet med § 4-4 andre ledd bokstav b er å redusere farlig undervekt. Underernæring påvirker pasientens kognitive funksjoner, og ved anoreksi kan det være innbyrdes sammenheng mellom pasientens somatiske komplikasjoner og psykiske lidelse.301 Tvangsernæring kan med dette styrke pasientens kognitive funksjoner og pasientens forutsetninger til videre behandling.302 Forarbeidene presiserer at tvangsernæringens forventete virkning må være kvalifisert.303 296 Phvl. § 4-4 fjerde ledd første punktum 297 Phvl. § 4-4 fjerde ledd andre punktum 298 NOU 2011: 9 s. 46. Se oppgavens del 4.3.1 299 NOU 2011: 9 s. 46 300 NOU 2011: 9 s. 46 301 Ot.prp. nr. 65 (2005-2006) s. 74–75 302 Helsedirektoratet (2017) IS-1/2017 s. 80 303 NOU 2011: 9 s. 46 Side 39 av 58 Tvangsernæring krenker retten til privatliv etter EMK artikkel 8. Er næringstilførsel nødvendig av hensyn til pasientens liv og helse, kan inngrepet være nødvendig og forholdsmessig etter EMK artikkel 8 nr. 2. Det må være stor sannsynlighet for at pasientens kognitive funksjoner vesentlig styrkes av behandlingen. Det kan være nærliggende å vurdere om tvangsernæring er forsvarlig og forholdsmessig når andre mindre inngripende tiltak ikke er tilstrekkelig for å øke pasientens kroppsvekt. Helsedirektoratet presiserer at tvangsernæring kan gjennomføres utenom øyeblikkelig hjelp-situasjonene, forutsatt at frivillige tiltak er utilstrekkelige.304 Forståelsen støttes av juridisk teori. Syse tar til orde for at ernæring kan være nødvendig som førstehjelp, både for pasientens fysiske og psykiske helse.305 Forutsetningen er at behandlingen vurderes å være til pasientens beste, og fordelene overstiger ulempene. 304 Helsedirektoratet (2017) IS-1/2017 s. 80 305 Syse (2016) s. 384 Side 40 av 58 5. Konklusjon Analysen av gjeldende rett viser at vurderinger av hvilken rett pasient med alvorlig anoreksi har til å nekte helsehjelp, er komplekse og sammensatte. Rettskildebildet preges av juridiske, medisinske og etiske faktorer som medisinsk fagkyndige må ta stilling til. Dilemmaer oppstår særlig ved pasientens motstand til helsehjelp, der det blant annet må vurderes om pasienten er alvorlig sinnslidende, samtykkekompetent og til fare for seg selv. Hovedregelen er at pasientens vilje skal respekteres. Samtidig plikter staten å beskytte sårbare pasienter. Ved rettighets- og pliktkollisjoner må forsvarlighetsprinsippet og autonomiprinsippet balanseres. Mangler pasienten samtykkekompetanse må tvangsinngrep vurderes å være forsvarlig, nødvendig og forholdsmessig. Videre må tvang vurderes å være til pasientens beste. Staten plikter å gi helsehjelp mot pasientens vilje når det er fare for pasientens liv eller helse.306 Vurderes pasienten som samtykkekompetent, men pasienten mangler evne å innrette seg, kan helsehjelp gis mot pasientens vilje. Forutsetningen er at anoreksien utgjør en fare for pasientens eget liv, jf. phvl. § 3-3 nr. 4 andre punktum. I slike situasjoner vurderes statens plikt til å beskytte sårbare pasienter som tungtveiende. Inngrep i pasientens rett til privatliv, frihet og autonomi kan med dette være rettmessig. Inngrepets forholdsmessighet fremstår som det sentrale omdreiningspunkt i norsk og internasjonal praksis. Helhetlig vurdering av pasientens helsetilstand, herunder lidelsens utslag, kan danne et bilde av om tvang er til pasientens beste og om mindre inngripende tiltak er tilstrekkelig. Helhetlig vurdering av pasientens behov kan anses å ivareta menneskeverdet som grunnverdi i helse- og omsorgstjenesten. 306 Grl. § 93, EMK artikkel 2, ØSK artikkel 12 Side 41 av 58 6. Rettspolitiske vurderinger Formålet med dette kapitlet er å vurdere dagens rettstilstand opp mot målet om å redusere og begrense tvangsbruken i det psykiske helsevernet samt styrke pasienters rettssikkerhet. Et spørsmål er om norsk rettstilstand er tilfredsstillende i lys av menneskerettslige krav? Videre vil beviskravet i pbrl. § 4-3 andre ledd vurderes. Hindrer beviskravet at pasienter med alvorlig anoreksi får nødvendig helsehjelp i tide? Til slutt det gis noen korte betraktninger om hvorfor tvangsbruken i Norge ikke er redusert etter lovendringen i psykisk helsevernloven i 2017. 6.1 Er norsk rettstilstand tilfredsstillende i lys av menneskerettslige krav? Menneskerettighetene inneholder minimumskrav, og er i stor grad gjennomført i norsk lovgivning. Dette betyr imidlertid ikke at norsk rettstilstand er tilfredsstillende i lys av menneskerettslige krav. For å sikre en forsvarlig og omsorgsfull helsetjeneste, som ivaretar og overholder menneskerettighetene i praksis, må det utarbeides prosedyrer og retningslinjer som utfyller generell formulert lovgivning. Regelverket praktiseres ofte av helsepersonell med varierende juridisk kompetanse. Det er nødvendig med lovgivning og retningslinjer som er forståelige og anvendelige i praksis. FARV-kriteriene er et forsøk på dette, men ØSK-komiteens rapport viser at Norge fremdeles har forbedringspotensial.307 Bestemmelser som kan medføre uklarhet er blant annet phvl. §§ 3-3 nr. 3 bokstav b og 3-3 nr. 4 andre punktum. For helsepersonell med begrenset juridisk kompetanse kan det være vanskelig å oppdage differansen i ordlyden. Dette kan innebære at en samtykkekompetent pasient som motsetter seg helsehjelp, blir urettmessig fratatt samtykkekompetansen når det er fare for pasientens helse. Det er altså et behov for å presisere og avklare rettighetenes innhold.308 Analysen av HR-2020-1167-A viser også et behov for å bevisstgjøre menneskerettighetenes posisjon og betydning i norsk helsevesen. Ekspertutvalget uttaler at økning av antall klagesaker til Statsforvalterne muligens har en forbindelse med forskjeller i tolkningen av vilkårene for behandling uten eget samtykke.309 Dagens lovgivning er i stor grad i overensstemmelse med menneskerettighetene, men som vist har norsk lovgivning forbedringspotensialer. Hensynet til pasienters rettssikkerhet tilsier at lovreglene må være enkle, klare og tilgjengelige. Helsepersonell må kunne forstå regelverket 307 Concluding observations on the sixth periodic report of Norway, 2 April 2020 (E/C.12/NOR/CO/6) 308 Aasen og Bahus (2022) s. 397 309 Ekspertutvalg om samtykkekompetanse, Bedre beslutninger, bedre behandling, (2023) s. 103 Side 42 av 58 for å sikre pasienters rettigheter i praksis,310 og pasienter skal enkelt få oversikt over egne rettigheter. Dagens fragmenterte helselovgivning kan imidlertid vanskeliggjøre dette. I NOU 2019: 14 er det foreslått ny tvangsbegrensningslov som samler regelverket om tvangsbruk i helsetjenesten. Målet er blant annet å tilgjengeliggjøre regelverket og tilrettelegge for helhetstenkning rundt pasientens behov, som styrker pasienters rettssikkerhet og begrenser tvangsbruk.311 6.2 Hindrer beviskravet «åpenbart» nødvendig helsehjelp? Det overordnende politiske og rettslige målet er å senke tvangsbruken i det psykiske helsevernet.312 Vilkåret om manglende samtykkekompetanse ble innført med dette formål, herunder styrke pasienters selvbestemmelse og rettssikkerhet. Manglende samtykkekompetanse forutsetter at pasienten «åpenbart» ikke forstår hva et samtykke omfatter.313 Spørsmålet er om beviskravet «åpenbart» i praksis vanskeliggjør at pasienter med alvorlig anoreksi får nødvendig og forsvarlig helsehjelp i tide. Spørsmålet er interessant fordi det er særlig krevende å vurdere samtykkekompetansen til pasienter med alvorlig anoreksi. Bevisterskelen «åpenbart» er kritisert for å være for høy. Bekymringen er at pasienter må bli sykere før tvungent psykisk helsevern blir etablert, og en fare for at pasienter ikke får behandling før det er for sent.314 I rapporten Bedre beslutninger, bedre behandling foreslår utvalget å senke terskelen fra åpenbart til overveiende sannsynlig. 315 Utvalget viser til ulik forståelse mellom helsepersonell og jurister når det gjelder terskelen åpenbart. Helsepersonell og jurister kan blant annet ha ulike tvilsnormer og forståelse for hva som er tvilsomt. På grunn av lovpålagte plikter vil det være større sannsynlighet for at en lege vil «intervenere ved tvil», enn en jurist.316 Utvalget fremhever at ved klinisk skjønnsutøvelse vil tvil være til stede i «stort sett alle handlingsalternativer», og at «et krav til fravær av tvil i kompetansevurderinger harmonerer […] dårlig med fagmedisinske vurderinger».317 310 Ekspertutvalg (2023) s. 252 311 NOU 2019: 14 s. 708 312 Prop. 147 L (2015-2016) s. 23, Phvl. § 1-1 første ledd andre punktum 313 Pbrl. § 4-3 andre ledd 314 Ekspertutvalg (2023) s. 12 315 Ekspertutvalg (2023) s. 58 og 59 316 Ekspertutvalg (2023) s. 59 317 Ekspertutvalg (2023) s. 59 Side 43 av 58 Utvalgets forslag støttes av Helsedirektoratet, Statsforvalteren i Nordland, Ressursgruppen for Kontrollkommisjonene i psykisk helsevern og Senter for medisinsk etikk.318 Helsedirektoratet mener at terskelen er «særlig problematisk».319 Ressursgruppen for Kontrollkommisjonene mener FARV-vurderingene er vanskelige, og at bevisvurderingsgrunnlaget kan åpne for ulik praktisering. Statsforvalteren i Nordland mener beviskravet medfører tvil og usikkerhet hos den vurderingsansvarlige, mens Senter for medisinsk etikk mener «noe tvil bør trolig tillates» ettersom «regelen […] kan gi urimelig utslag».320 Helsepersonell står overfor kompliserte og skjønnsmessige avgjørelser. I 2022 ble det fattet omtrent 10 000 vedtak om tvangsbehandling, fordelt på 3 750 pasienter.321 Blant disse har vedtak om tvangsernæring økt siden 2016. Det kan spørres om beviskravet «åpenbart» øker behovet for alvorlige inngrep i behandlingen av pasienter med alvorlig anoreksi. Beviskravet innebærer fravær av tvil hos helsepersonell, og spørsmålet er om tvilen først er fraværende når pasienten er så syk at det er behov for tvangsernæring. Det å avstå fra tvangsbruk der det er tvil om pasientens samtykkekompetanse, kan være belastende for pasienter som får sin helsetilstand forverret. Det vil alltid være noe tvil i medisinske avgjørelser siden pasienter reagerer ulikt på behandling og har ulike forutsetninger. Forverres pasientens helsetilstand, slik at mer inngripende tiltak må iverksettes for behandling, kan det stilles spørsmål om dette totalt sett er egnet til å ivareta menneskeverdet, forvarligheten og tilliten. Beviskravet «åpenbart» krever høy grad av sikkerhet i kompetansevurderinger.322 Utvalget mener sikkerheten er uforholdsmessig høy, og anfører at et lavere beviskrav kan gi flere pasienter tilgang på nødvendig helsehjelp.323 Utvalgets forslag bygger på en forståelse om at praksisen i helsetjenesten i større grad er i overensstemmelse med et lavere beviskrav. Ekspertutvalget mener at det høye beviskravet fører til at pasienter blir sykere, og at tvangsbruken øker ettersom de samme pasientene vil måtte ha behov for flere opphold. Dette kan ha sammenheng med at pasienter gjenvinner samtykkekompetansen under behandling, slik at det tvungne vernet opphører.324 318 Ekspertutvalg (2023) s. 232 319 Ekspertutvalg (2023) s. 232 320 Ekspertutvalg (2023) s. 232 321 Ekspertutvalg (2023) s. 101 322 Ekspertutvalg (2023) s. 232 323 Ekspertutvalg (2023) s. 59 324 Ekspertutvalg (2023) s. 12 og 146 Side 44 av 58 På den andre siden kan tvungent psykisk helsevern og tvangsbehandling oppleves som belastende, stigmatiserende og krenkende. Beviskravet «åpenbart» ivaretar pasienters selvbestemmelse og integritet.325 En endring vil utvilsomt føre til mindre respekt for pasientautonomien. Advokatforeningen er skeptisk til endring av beviskravet.326 Skepsisen knytter seg til endringens egnethet til å ivareta individers selvbestemmelse, ikke-diskriminering og rettssikkerhet ved tvangsbruk.327 Advokatforeningen mener endringen fører til «et stort skritt tilbake, med tiltagende risiko for ´skjult tvang`».328 Et skjerpet beviskrav fører til strengere kompetansevurderinger, og hindrer således fare for urettmessig tvangsbruk. Dette styrker pasientens medvirkningsrett, og er av betydning for tillitsforholdet mellom pasienter og helsetjenesten.329 Hensynet til konfidensialitet og tillit ble satt på spissen i EMDs dom Z mot Finland.330 Helsetjenesten er avhengig av at personer med behov for medisinsk helsehjelp oppsøker helsetjenesten. EMD bemerker at tillit er viktig for å sikre nødvendig og forsvarlig helsehjelp. EMDs uttalelse synes å være av generell betydning for viktigheten av befolkningens tillit til helsevesenet. Om beviskravet «åpenbart» burde senkes kan være tvilsomt. Likevel må viktigheten av pasientautonomien fremheves. En lavere terskel for tvangsinnleggelse kan svekke tilliten til helsevesenet, samt styrke den tidligere paternalistiske tankegangen. Det kan påstås at lovgiver har tatt hensyn til variasjon i pasienters samtykkekompetanse ved formuleringen «helt eller delvis».331 Vurderingsansvarlig må være bevisst at evnen til å samtykke kan variere. Dette kan påstås å avbøte på problemet knyttet til å innskrenke selvbestemmelsesretten, og tale for et skjerpet beviskrav ved vurdering av pasienters samtykkekompetanse. 6.3 Hvorfor er tvangsbruken i det psykiske helsevernet fremdeles høyt? Vurderinger av pasienters samtykkekompetanse baserer seg på en kompetansebasert modell. Praksisen samsvarer med internasjonal utvikling, og styrker pasienters selvbestemmelse og rettssikkerhet.332 Reglene består av juridiske vilkår, men det tilkjennes et vesentlig element av 325 Phvl. § 1-1 første ledd. Prop. 147 L (2015-2016) s. 5 326 Advokatforeningen (2023) s. 2 327 Advokatforeningen (2023) s. 5 328 Advokatforeningen (2023) s. 5 329 Hpl. § 1, Pbrl. § 1-1 andre ledd, jf. Z v. Finland [CC] (sak nr. 22009/93) 330 Z v. Finland [CC] (sak nr. 22009/93) avsnitt 95 331 Pbrl. § 4-3 andre ledd 332 Prop. 147 L (2015-2016) s. 23–24 Side 45 av 58 skjønn der medisinske forhold og etiske prinsipper må tas i betraktning.333 Departementet understreker at forståelsen av reglene forutsetter «god opplæring og veiledning».334 Ekspertutvalget viser imidlertid at det er stor variasjon i gjennomføringen av samtykkekompetansevurderinger.335 Manglende opplæring og veiledning kan dermed medføre forskjeller i lovtolkningen som bidrar til ulik praksis og økt tvangsbruk.336 Økt behov for psykisk helsehjelp hos en helsetjeneste under konstant press, kan medføre lengre ventetid og et dårligere helsetilbud. Norge plikter etter ØSK artikkel 12 å sørge for forsvarlig og tilgjengelig helsehjelp. Likevel synes helsetjenesten i Norge å være preget av lav bemanning og kompetanseknapphet. Statistikk fra Helsedirektoratet viser en økning i gjennomsnittlig ventetid for psykisk helsehjelp for voksne.337 I en artikkel publisert av NRK uttaler Professor Jan Ivar Røssberg at pasienters prognose forverres desto lenger ventetiden er, og behandlingsforløpene blir lengre.338 Det faktum at pasienter kan bli sykere grunnet lang ventetid hos spesialisthelsetjenesten, kan være en faktor som øker behovet for tvangstiltak. I 2023 lanserte Regjeringen opptrappingsplan for psykisk helse (2023-2033).339 Planen viser økt behov for kompetent helsepersonell og økonomiske midler. Målet er å bedre folkehelsen ved å lette tilgangen til forsvarlig psykisk helsehjelp, sørge for økt kompetanse hos helsepersonell og redusere ventetiden. På sikt kan disse tiltakene trolig redusere tvangsbruken og føre til økt kvalitet på helsetjenestene. 333 Ekspertutvalg (2023), s. 233 334 Prop. 147 L (2015-2016) s. 25 335 Ekspertutvalg (2023) s. 100 336 Ekspertutvalg (2023) s. 132–143 337 Helsedirektoratet (2019) https://www.helsedirektoratet.no/statistikk/statistikk-fra-npr/ventetider-og-pasientrettigheter#statistikkograpporter (lest 06.05.24) 338 NRK (2022) https://www.nrk.no/trondelag/ventelister-for-hjelp-for-psykisk-sjukdom_-meiner-venting-kan-gjere-psykisk-sjuke-sjukare-1.16104664 (lest 06.05.24) 339 Meld. St. 23 (2022–2023) Side 46 av 58 Litteraturliste Lover og forskrifter 1814 Lov 17. mai 1814 Kongeriket Norges Grunnlov (Grunnloven) 1999 Lov 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven) 1999 Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) 1999 Lov 21. mai nr. 30 om styrking av menneskerettighetenes stilling i norsk rett (menneskerettsloven) 1999 Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) 1999 Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) 2011 Lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) 2011 Forskrift 16. desember 2011 nr. 1258 Forskrift om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern m.m. (psykisk helsevernforskriften) Side 47 av 58 Internasjonale rettskilder EMK Den europeiske menneskerettighetskonvensjon, Konvensjon om beskyttelse av menneskerettighetene og de grunnleggende friheter. Vedtatt av Europarådet 4. november 1950 ØSK FNs internasjonale konvensjon om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter, 16. desember 1966 Forarbeider Ot.prp. nr. 11 (1998–1999) Om lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykiatriloven) Ot.prp. nr. 12 (1998-1999) Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) Ot.prp. nr. 65 (2005-2006) Om lov om endringer i psykisk helsevernloven og pasientrettighetsloven m.v Innst. O. nr. 66 (2005-2006) Om lov om endringer i straffeloven 20. mai 2005 nr. 28 (siste delproposisjon – sluttføring av spesiell del og tilpasning av annen lovgivning Dok. Nr. 16 (2011-2012) Rapport fra Menneskerettighetsutvalget om menneskerettigheter i Grunnloven NOU 2011: 9 Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet Balansegangen mellom selvbestemmelsesrett og omsorgsansvar i psykisk helsevern Side 48 av 58 NOU 2017: 16 På liv og død. Palliasjon til alvorlig syke og døende Prop. 147 L (2015-2016) Endringer i psykisk helsevernloven mv. (økt selvbestemmelse og rettssikkerhet NOU 2019: 14 Tvangsbegrensningsloven Forslag til felles regler om tvang og inngrep uten samtykke i helse- og omsorgstjenesten Rettspraksis HR-2023-2018-A HR-2021-1263-A HR-2020-1167-A HR-2018-2204-A Rt. 2015 s. 913 Anoreksi I Rt. 2014 s. 807 Rt. 2010 s. 612 Rt. 2001 s. 1481 Rt. 2001 s. 752 Rt. 1993 s. 249 LB-2020-112226 Den europeiske menneskerettsdomstol (EMD) Z v. Finland Case of Z v. Finland [CC], no. 22009/93, 25.02.1997 Fernandes De Oliveira v. Portugal Case of Fernandes De Oliveira v. Portugal [GC], no. 78103/14, 31.01.2019 Side 49 av 58 Osman v. The United Kingdom Case of Osman v. The United Kingdom [J], no. 87/1997/871/1083, 28.10.1998 Lopes de sousa fernandes v. Portugal Case of Lopes de sousa fernandes v. Portugal [GC], no. 56080/13, 19.12.2017 Winterwerp v. The Netherlands Case of Winterwerp v. The Netherlands [CG], no. 6301/73, 24.10.1979 M.S v. Croatia Case of M.S v. Croatia [J], no. 75450/12, 19.05.2015 D.D v. Lithuania Case of D.D v. Lithuania [J], no. 13469/06, 14.02.2012 Guzzardi v. Italy Case of Guzzardi v. Italy [CP], no. 7367/76, 06.11.1980 Storck v. Germany Storck v. Germany [J], no. 61603/00, 16.06.2005 H.L v. The United Kingdom Case of H.L v. The United Kingdom [J], no. 45508/99, 05.10.2004 Pretty v. The United Kingdom Case of Pretty v. The United Kingdom [J], no. 2346/02, 20.04.2002 Pleso v. Hungary Case of Pleso v. Hungary [J], no. 41242/08, 02.10.2012 Jalloh v. Germany Case of Jalloh v. Germany [GC], no. 54810/00, 11.06.2006 Herczegfalvy v. Austria Case of Herczegfalvy v. Austria [CH], no. 10533/83, 24.09.1992 Haas v. Switzerland Case of Haas v. Switzerland [J], no. 31322/07, 20.06.2011 Jehovah's witnesses of moscow and others v. Russia Jehovah's witnesses of moscow and others v. Russia [J], no. 302/02, 10.06.2010 Side 50 av 58 Hutchison Reid v. The United Kingdom Hutchison Reid v. The United Kingdom [J], no. 50272/99, 20.02.2003 Uttalelser fra internasjonale organer Juridisk litteratur Aall, Jørgen Rettsstat og menneskerettigheter, 5. utg. Fagbokforlaget 2018 Aasen, Henriette Sinding & Bahus, Marianne Klungland «Avslutning: menneskerettighetenes betydning for rett og rettsutvikling i helse- og omsorgstjenesten», i Menneskerettigheter i helse- og omsorgstjenesten, Henriette Sinding Aasen og Marianne Klungland Bahus (red.), Universitetsforlaget 2022, s. 379 – 397 Østenstad, Bjørn Henning «Forholdsmessighetsvurderinga ved fleire tvangstiltak ØSK-komiteen (2014) General Comment No. 14: The right to the highest attainable standard of health (article 12 of the International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights), 11.08.2000 ØSK-komiteens sjette periodiske rapport Committee on Economic, Social and Cultural Rights. Concluding observations on the sixth periodic report of Norway, 2 April 2020, (E/C.12/NOR/CO/6) https://www.regjeringen.no/contentassets/a09bdc55a1c54e0aa13675f445c18d5d/ecosoc_conclusions_20402.pdf (lest 01.04.24) Side 51 av 58 overfor same person» i Menneskerettigheter i helse- og omsorgsretten, Henriette Sinding Aasen og Marianne Klungland Bahus (red.), Universitetsforlaget 2022 s. 187–217 Aasen, Henriette Sinding «Forsvarlighet og menneskerettigheter» i Menneskerettigheter i helse- og omsorgstjenesten, Henriette Sinding Aasen og Marianne Klungland Bahus (red.), Universitetsforlaget 2022a, s. 40 – 93 Aasen, Henriette Sinding «Menneskerettigheter på helse- og omsorgsfeltet – oversikt og innledning» i Menneskerettigheter i helse- og omsorgstjenesten, Henriette Sinding Aasen og Marianne Klungland Bahus (red.), Universitetsforlaget 2022b, s. 19 – 37 Aasen, Henriette Sinding «Vulnerability and Autonomy: Competing Ideas in Human Rights” i Health and human rights: Global and European Perspectives, 2. Utg. Toebes, Birgit. Hartlev, Mette. Hendriks, Aart. Mfl., (red.) Intersentia Ltd 2022c s. 221 – 252 Aasen, Henriette Sinding «Menneskerettigheter og grunnlovsbestemmelser» i Sentrale helserettslige emner, Anne Kjersti Befring, Morten Kjelland og Aslak Syse (Red.), Gyldendal Norsk Forlag 2016, s. 60–77 Befring, Anne Kjersti Helseretten, Cappelen Damm AS 2022 Bahus, Vegard Bø «Adgangen til tvungent psykisk helsevern når pasienten er samtykkekompetent, men til fare for eget liv» i Menneskerettigheter i helse- og omsorgstjenesten, Side 52 av 58 Henriette Sinding Aasen og Marianne Klungland Bahus (red.), Universitetsforlaget 2022, s. 122 – 152 Holmboe, Morten «Taushets- og opplysningsplikt i helsesektoren» i Menneskerettigheter i helse- og omsorgstjenesten, Henriette Sinding Aasen og Marianne Klungland Bahus (red.), Universitetsforlaget 2022 s. 96–121 Hendriks, Aart “The Council of Europe” i Health and human rights: Global and European Perspectives, 2. Utg. Toebes, Birgit. Hartlev, Mette. Hendriks, Aart. Mfl., (red.) Intersentia Ltd 2022 s. 119 – 161 Kjønstad, Asbjørn. Syse, Aslak & Kjelland, Morten Velferdsrett I: Grunnleggende rettigheter, rettssikkerhet og tvang, 7. utg. Gyldendal Norsk Forlag AS 2022 Syse, Aslak Psykisk helsevernloven med kommentarer, 3. utg., Gyldendal Norsk Forlag AS 2016 Annen offentlig praksis IS-1/2017 Helsedirektoratet (2017). Psykisk helsevernloven med kommentarer [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 16. februar 2024, lest 28. april 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/rundskriv/psykisk-helsevernloven-med-kommentarer IS-8/2015 Helsedirektoratet (2015). Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet Side 53 av 58 (siste faglige endring 19. februar 2024, lest 21. april 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/rundskriv/pasient-og-brukerrettighetsloven-med-kommentarer Helsedirektoratet Helsedirektoratet (2017a). Nasjonal faglig retningslinje for tidlig oppdagelse, utredning og behandling av spiseforstyrrelser [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 25. april 2017, lest 29. april 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/spiseforstyrrelser Helse- og omsorgsdepartementet Meld. St. 23 (2022–2023). Opptrappingsplan for psykisk helse (2023–2033) [nettdokument]. Helse- og omsorgsdepartementet. (lest 6. Mai 2024) Tilgjengelig fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-23-20222023/id2983623/?ch=2 Helsedirektoratet Helsedirektoratet (2019). Ventetider og pasientrettigheter [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (lest 06. mai 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/statistikk/statistikk-fra-npr/ventetider-og-pasientrettigheter Lovdata Sandvig, Jenny Karnov lovkommentar: EMK artikkel 5, note 1, lovdata.no (sist oppdatert 22.09.2021) Side 54 av 58 Artikler Bahus, Marianne K. Friis, Pål. Mesel, Terje. «Pasientautonomi – en rettighet med moralske implikasjoner» Kritisk Juss, Årgang 44 nr. 2, s. 56–78 (2018) Universitetsforlaget https://doi.org/10.18261/ISSN.2387-4546-2018-02-02 (Lastet ned 09.04.24) Hovland, Marie. «Psykose som målestokk for tvungent psykisk helsevern» Kritisk Juss, Årgang 42 nr. 3, s. 217–237 (2016) Universitetsforlaget https://doi.org/10.18261/issn.2387-4546-2016-03-03 (Lastet ned 19.02.24) Mæhle, Synne Sæther «Gjelder det andre regler for rettslig argumentasjon i rettsdogmatikken enn for domstolene?» Jussens Venner, vol. 39, utg. 6. (2004) s. 329–342 https://doi.org/10.18261/ISSN1504-3126-2004-05-06-04 (lest 05.05.24) Nyhus, Håkon Christian. «Høyesterett og EMD – samme skjønnsmargin?», Lov og Rett, vol. 55, utg. 6., (2016) s. 364–390 https://doi.org/10.18261/issn.1504-3061-2016-06-04 (lastet ned 13.03.24) Nortvedt, Per og Pedersen, Reidar. «Når kan pasienten nekte helsehjelp?», Kritisk juss, vol. 32, utg. 3. (2006) s. 229–253 https://doi.org/10.18261/ISSN2387-4546-2006-03-07 (Lastet ned 06.01.24) Olsen Salte, Kariann «Forverringskriteriet i psykisk helsevernloven – strenge Side 55 av 58 lovgiverintensjoner, liberal domstolspraksis?» Lov og Rett, vol. 54, utg. 10. (2015) s. 616–636, https://doi.org/10.18261/ISSN1504-3061-2015-10-04 (lest 20.02.24) Robinson, Paul. Jones, William Rhys “MARSIPAN: Management of Really Sick Patients with Anorexia Nervosa.” BJPsych Advances 24, no. 1 (2018): 20–32. https://doi.org/10.1192/bja.2017.2. (lest 29.04.24) Syse, Aslak. Nilstun, Tore. «Ulike regler – lik lovforståelse? Om tvangsregulering og verdikonflikter i nordisk psykiatri», Tidsskrift for rettsvitenskap, vol. 110, 5. utg. (1997) s. 837–916 https://doi.org/10.18261/ISSN1504-3096-1997-05-01 (lest 09.04.24) Skårderud, Finn. Sommerfeldt, Bente. «Selvskading og spiseforstyrrelser», Tidsskrift for den norske legeforening, utg. 9. (2009) s. 877–881 https://tidsskriftet.no/2009/04/tema-selvskading/selvskading-og-spiseforstyrrelser (sist lest 25.03.24) Østenstad, Bjørn Henning. «Prinsipp for vurdering av samtykkekompetanse», Lov og Rett, vol. 60, utg. 1. (2021) s. 24–42 https://doi.org/10.18261/issn.1504-3061-2021-01-04 (lastet ned 19.03.24) Rapporter Bedre beslutninger, bedre behandling Ekspertutvalg om samtykkekompetanse, Bedre beslutninger, bedre behandling, Regjeringen.no, 15. juni 2023, [rapport] Side 56 av 58 https://www.regjeringen.no/contentassets/0f3c47e50f144edb99f475e358d7126b/no/pdfs/rapport_bedre_beslutninger_bedre_behandling.pdf (lest 29.01.24) Advokatforeningen Velferds- og trygderett, Høring av rapport fra ekspertutvalg som har evaluert vilkåret om manglande samtykkekompetanse for bruk av tvang I psykisk helsevern, Advokatforeningen 31.10.23, https://www.advokatforeningen.no/horingsuttalelser/2023/oktober/horing-av-rapport-fra-ekspertutvalg-som-har-evaluert-vilkaret-om-manglande-samtykkekompetanse-for-bruk-av-tvang-i-psykisk-helsevern/ (lest 19.03.24) Norges institusjon for menneskerettigheter Norges institusjon for menneskerettigheter, Veileder for utredning av menneskerettslige problemstillinger: Kilder, tolkning, metode, 24.10.23, https://www.nhri.no/rapport/veileder-for-utredning-av-menneskerettslige-problemstillinger/?showall=true (lest 08.03.24) Kilder fra internett NRK.no «Meiner lange ventelister kan gjere psykisk sjuke enda sjukare», NRK.no, 28.09.22, https://www.nrk.no/trondelag/ventelister-for-hjelp-for-psykisk-sjukdom_-meiner-venting-kan-gjere-psykisk-sjuke-sjukare-1.16104664 (sist lest 06.05.24) Side 57 av 58 |
|---|