Update Article: 344

Original Title

Sanitized Title

Clean Title

Source ID

Article Id01

Article Id02

Corpus ID

Dup

Dup ID

Url

Publication Url

Download Url

Original Abstract

Clean Abstract

Tags

Original Full Text

1  Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Wydział Nauk o Zdrowiu      Agata Stodolska   Zaniedbanie osób starszych – analiza problemów diagnostycznych oraz relacji z jakością życia  Elder Neglect – analysis of diagnostic problems and association with quality of life    Praca doktorska      Promotor: Prof. dr hab. med. Tomasz Grodzicki  Pracę wykonano w Katedrze Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum  Kierownik jednostki: Prof. dr hab. med. Tomasz Grodzicki  oraz w Katedrze Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej  Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum  Kierownik jednostki: Dr hab. n. med. Małgorzata Bała, prof. UJ    Kraków, 2024 2             PODZIĘKOWANIA  Serdeczne podziękowania kieruję do wszystkich osób, które przyczyniły się do powstania niniejszej pracy doktorskiej.   Panu Profesorowi dr hab. Tomaszowi Grodzickiemu – promotorowi mojej pracy dziękuję za nieocenione wsparcie, poświęcony czas, cenne wskazówki, życzliwość i wszelką pomoc, a także za zachętę do odwagi w sięganiu wzwyż. Współpraca z Panem Profesorem była dla mnie ogromną inspiracją i zaszczytem.  Współautorom publikacji dziękuję za cenny wkład w przygotowanie artykułów, poświęcenie swojego czasu i wysiłku dla zbudowania koncepcji, przeprowadzenia analiz badawczych i dostarczenia wszelkich sugestii.  Zespołowi Pracowni Badań nad Starzejącym się Społeczeństwem, z prof. dr hab. Katarzyną Szczerbińską na czele, dziękuję za wsparcie w całym procesie przygotowania rozprawy, wspaniałą atmosferę, cenne dyskusje, wszelką pomoc, życzliwość i wyrozumiałość.   Dziękuję także mojej rodzinie i przyjaciołom, zwłaszcza członkom Wspólnoty i Teatru Tańca Lilia, a także towarzyszącym mi osobom duchownym, za okazywane mi wsparcie, dodawanie odwagi i motywacji w dążeniu do celu.    Agata Stodolska  3  Spis treści  1. Streszczenie ............................................................................................................................ 4 2. Summary ................................................................................................................................ 6 3. Wykaz publikacji naukowych stanowiących podstawę prezentowanej pracy doktorskiej opublikowanych w latach 2019-2023 ........................................................................................ 8 4. Wstęp ...................................................................................................................................... 9 5. Cele badania ......................................................................................................................... 14 6. Materiał i metody ................................................................................................................. 14 7. Wyniki .................................................................................................................................. 16 7.1. Artykuł 1 ................................................................................................................ 16 7.2. Artykuł 2 ................................................................................................................ 19 7.3. Artykuł 3 ................................................................................................................ 25 8. Omówienie wyników ........................................................................................................... 37 9. Wnioski ................................................................................................................................ 43 10. Piśmiennictwo .................................................................................................................... 45 11. Publikacje wchodzące w skład rozprawy ........................................................................... 53 11.1. Artykuł 1 .............................................................................................................. 54 11.2. Artykuł 2 .............................................................................................................. 65 11.3. Artykuł 3 .............................................................................................................. 89 12. Oświadczenia współautorów ............................................................................................ 113                4  1. Streszczenie  Wstęp Zaniedbanie osób starszych jest coraz bardziej naglącym wyzwaniem zdrowia publicznego ze względu na szybkie starzenie się społeczeństw oraz związane z tym ryzyko pozostawania dużej liczby seniorów bez koniecznej opieki lub pomocy w życiu codziennym.   Badacze podkreślają wieloaspektowość oraz trudności w identyfikacji zaniedbania osób starszych, wskazując na konieczność ujednolicenia definicji, usystematyzowania wskaźników, a następnie wypracowania wielowymiarowego narzędzia dla szybkiego i skutecznego rozpoznawania zaniedbania osób starszych.  Celem niniejszej pracy jest przegląd istniejących definicji i wskaźników zaniedbania osób starszych oraz ich usystematyzowanie, a także zarysowanie aktualnych wyzwań związanych z wykrywaniem zaniedbania. Ponadto, celem pracy jest weryfikacja potencjalnych zależności pomiędzy występowaniem zaniedbania a zdrowiem oraz innymi determinantami jakości życia osób starszych dla lepszego zrozumienia uwarunkowań oraz skutecznej identyfikacji tego zjawiska.  Metody W pierwszej kolejności wykonano systematyczny przegląd literatury, który uwzględniał artykuły opublikowane w latach 1990-2020 w bazie PubMed, Web of Science oraz CINAHL. Do analizy włączono publikacje, w których możliwe było zidentyfikowanie poszczególnych elementów definicji oraz wskaźników zaniedbania osób starszych. Do analizy zależności pomiędzy zaniedbaniem a różnymi determinantami jakości życia osób starszych wykorzystano materiał zebrany za pomocą wywiadów osobistych przeprowadzonych z losowo wybranymi osobami w wieku 65 lat i więcej mieszkającymi w regionie Małopolski. Próbę podzielono na trzy grupy: populację ogólną tj. mieszkających w środowisku domowym (2001 osób), pacjentów szpitalnych (585 osób) oraz osoby korzystające z pomocy społecznej (308 osób). W celu zbadania powiązań między zmiennymi wykonano testy niezależności Chi2, analizę regresji liniowej i logistycznej, a także analizę mediacji dla sprawdzenia efektu mediacyjnego zaniedbania w zależności pomiędzy różnymi zmiennymi a samooceną stanu zdrowia.  Wyniki 5  Wyniki badań potwierdzają trudności identyfikacyjne oraz brak standardów definicyjnych i pomiarowych odnoszących się do zaniedbania osób starszych. Możliwe jest jednak usystematyzowanie wskaźników zaniedbania w oparciu o piramidę potrzeb Maslowa, tak jak to zaproponowano w niniejszej pracy. Zaobserwowano, że nie rozważa się występowania zaniedbania w obszarze potrzeb wyższego rzędu (samorealizacja, duchowość). Badanie tych potrzeb oraz ich zaspokojenia mogłoby być wyrazem dążenia do holistycznego podejścia do problematyki jakości życia osób starszych.    Analiza relacji pomiędzy częstością uczestnictwa w nabożeństwach oraz innymi czynnikami (społeczno-demograficznymi, zdrowotnymi i psychospołecznymi) a jakością życia (mierzoną w skali WHOQoL-AGE oraz za pomocą pojedynczego pytania), samooceną stanu zdrowia i poczuciem samotności podkreśliła znaczenie aspektu duchowego lub religijności, a zarazem zaangażowania społecznego, dla szczęśliwego starzenia się. U osób często uczestniczących w nabożeństwach szansa na dobrą jakość życia była ponad 7-krotnie większa.   Ponadto wykazano istotną zależność pomiędzy samooceną stanu zdrowia a zaniedbaniem wśród mężczyzn. Zaobserwowano również, że zaniedbanie pełni rolę mediatora w zależności między częstością uczestnictwa w nabożeństwach a samooceną stanu zdrowia, a także między stanem cywilnym (wdowcy w porównaniu z żonatymi) a samooceną stanu zdrowia. Nie zaobserwowano istotnej zależności między poziomem zaniedbania a samooceną stanu zdrowia wśród kobiet. Inne czynniki istotnie powiązane z samooceną stanu zdrowia  to wiek, stan cywilny, choroby przewlekłe (takie jak cukrzyca, nowotwór, choroby układu krążenia i depresja), dochód, wsparcie społeczne (mierzone liczbą osób, na które respondent może liczyć) oraz wola życia, wśród mężczyzn. U kobiet samoocena stanu zdrowia była istotnie związana z dochodem, liczbą osób, na które respondent może liczyć, cukrzycą i wolą życia.  Wnioski Obserwacje zaprezentowane w niniejszej pracy mogą być pomocne w lepszym zrozumieniu szerokiego kontekstu zaniedbania osób starszych, skutecznym wykrywaniu tej formy przemocy, poszukiwaniu determinantów zdrowego starzenia się, a także podkreślaniu znaczenia niektórych z nich (np. roli sieci społecznych i zaangażowania społecznego oraz duchowości/religijności, których wyrazem może być częstość uczestnictwa w nabożeństwach) jako czynników potencjalnie chroniących przed zaniedbaniem, a tym samym związanych z lepszą samooceną stanu zdrowia i lepszą jakością życia osób starszych. 6  2. Summary  Introduction Elder neglect is an increasingly pressing public health challenge due to the rapid aging of the population and the associated risk of leaving large numbers of seniors without necessary care or assistance in daily life.  Researchers emphasize the multifaceted nature and difficulties of identifying elder neglect, pointing to the need to standardize definitions, systematize indicators, and finally develop a multidimensional tool for the rapid and effective identification of the problem. The purpose of this paper is to review indicators of elder neglect and systematize them, as well as outline current challenges in detecting the problem. In addition, the paper aims to verify potential relationships between the incidence of neglect and health and other determinants of quality of life of older adults for a better understanding of the determinants and effective identification of this phenomenon.  Methods First, a systematic literature review was performed. It included articles published between 1990 and 2020 in PubMed, Web of Science, and CINAHL. Articles in which it was possible to identify individual elements of the definition and indicators of elder neglect were included in the final analysis. To analyze the relationship between neglect and various determinants of the quality of life of older adults, data collected through personal interviews conducted with randomly selected people aged 65 and over living in the Lesser Poland region was used. The sample was divided into three groups: the general population, i.e., those living in a home environment (2001), hospital patients (585), and social service users (308). Chi2 tests, linear and logistic regression analysis, as well as mediation analysis were performed to examine the mediating effect of neglect in the relationship between different variables and self-rated health.  Results The results of the study confirm the identification difficulties and lack of definition and measurement standards relating to elder neglect. However, it is possible to systematize indicators of neglect based on the Maslow's pyramid of needs, as proposed in this study. It was observed that the incidence of neglect in the area of higher-order needs (self-7  actualization, spirituality) is not considered. The study of these needs and their fulfillment could reflect a holistic approach to the issue of the quality of life of older adults.    The analysis of the relationship between the frequency of church attendance and other factors (socio-demographic, health, and psychosocial) and quality of life (as measured by the WHOQoL-AGE scale and by a single question), self-rated health, and loneliness highlighted the importance of the spiritual aspect or religiosity, as well as social involvement, for happy aging. Older adults who frequently attended church were more than 7 times more likely to assess their quality of life as good. In addition, a significant relationship was shown between self-rated health and neglect among men. It was also observed that neglect plays a mediating role in the relationship between frequency of church attendance and self-rated health, as well as between marital status (widowed versus married) and self-rated health. No significant relationship was observed between the level of neglect and self-rated health among women. Other factors significantly associated with self-rated health were age, marital status, chronic diseases (such as diabetes, cancer, cardiovascular disease, and depression), income, social support (measured by the number of people the respondent can count on), and the will to live, among men. In women, self-rated health was significantly associated with income, the number of people the respondent can count on, diabetes and the will to live.  Conclusions The observations presented in this paper may be helpful in better understanding the broad context of elder neglect, effective detecting this form of abuse, searching for the determinants of healthy aging, and highlighting the importance of some of them (e.g., the role of social networks and social engagement, and spirituality/religiosity, which may be expressed in the frequency of church attendance) as potentially protective factors against neglect, and thus associated with better self-rated health and better quality of life of older adults.        8  3. Wykaz publikacji naukowych stanowiących podstawę prezentowanej pracy doktorskiej opublikowanych w latach 2019-2023   1) Stodolska A, Parnicka A, Tobiasz-Adamczyk B, Grodzicki T. Exploring Elder Neglect: New Theoretical Perspectives and Diagnostic Challenges. The Gerontologist. 2020 Aug 14;60(6):e438-e448. doi: 10.1093/geront/gnz059. PMID: 31115433. IF: 5.7 IF₅: 6.2 MNiSW: 140  2) Stodolska A, Zawisza K, Panuś T, Tobiasz-Adamczyk B & Grodzicki T. Is church attendance associated with quality of life ofolder adults? Findings from a cross-sectional study in Poland. Journal of Religion, Spirituality & Aging. 2023; doi.org/10.1080/15528030.2023.2186562 IF: 1.1 IF₅: 1.0 MNiSW: 40  3) Stodolska A, Zawisza K, Wizner B, Tobiasz-Adamczyk B, Grodzicki T. Neglect and self-rated health among older adults – a cross-sectional study in Poland. Folia Medica Cracoviensia. 2023; vol. LXIII, 2, str. 5-28, doi: 10.24425/fmc.2023.145910 MNiSW: 70            9  4. Wstęp  Skala i charakterystyka problemu zaniedbania Starzenie się społeczeństw implikuje potrzebę znalezienia nowych rozwiązań z zakresu polityki zdrowotnej i społecznej, związanych zarówno z chorobami i schorzeniami wieku starszego, jak i ogólnej jakości życia osób starszych żyjących coraz dłużej, ale borykających się z rosnącym problemem samotności i braku dostatecznego wsparcia. W ostatnich latach obserwuje się systematyczny wzrost udziału osób starszych w populacji. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), w 2050 r. we wszystkich krajach Europy odsetek osób powyżej 60 roku życia w całej populacji przekroczy 30%, a w niektórych – nawet 40% (WHO, 2023a). W Polsce obecnie liczba osób w wieku 60 lat i więcej wynosi blisko 10 mln, co stanowi ok. 25% populacji kraju, a w 2050 r. ma wynieść ok. 13 mln (38%) (tamże). Według danych Głównego Urzędu Statystycznego (GUS) liczba osób w wieku 65 lat i więcej w 2022 r. w Polsce wyniosła blisko 7,5 mln, natomiast do 2060 r. może nastąpić wzrost tej liczby nawet o 37% (GUS, 2023).  Im starszy wiek, tym większe ryzyko wielochorobowości i ograniczonej sprawności, które często prowadzą do zależności od innych osób (Bao i wsp., 2019; Koller i wsp., 2014). To z kolei wpływa na wzrost ryzyka zaniedbania, które w ostatnich latach uznaje się za jeden z najczęściej występujących, a jednocześnie najsłabiej rozpoznanych, rodzajów przemocy wobec osób starszych (Fulmer i wsp., 2005; Strasser i Fulmer, 2007).  WHO podaje na podstawie przeglądów literatury, że w 2021 r. jedna na 6 osób starszych doświadczyła jakiejś formy przemocy, a częstość występowania zaniedbania osób starszych wyniosła 4,2% (WHO, 2023b). Szacuje się, że ok. 20% przypadków przemocy wobec osób starszych jest uznawanych za zaniedbanie (Cooper i wsp., 2008). Przegląd literatury na temat częstości występowania przemocy wobec osób starszych według Sooryanarayana i wsp. (2013) wykazał, że zaniedbanie jest ogólnie drugim najczęstszym rodzajem przemocy wobec osób starszych: od 0,2% w Holandii do 31,1% w Hiszpanii. Badacze jednak podkreślają, że rzeczywiste dane dotyczące zaniedbania mogą się różnić od tych raportowanych, ponieważ ta forma przemocy jest najbardziej „ukrytą”, tzn. najrzadziej zgłaszaną, na co wpływ może mieć lęk przed konsekwencjami dla dopuszczających się zaniedbania członków rodziny (Fulmer i wsp., 2005; Strasser i Fulmer, 2007).  W badaniu przeprowadzonym w Polsce, 58,1% pracowników socjalnych oraz pracowników służby zdrowia uważało, że zaniedbanie osób starszych jest poważnym problemem społecznym (Tobiasz-Adamczyk i wsp., 2008).  10  Zaniedbanie (neglect) oznacza odmowę lub niepowodzenie (porażkę) w wypełnieniu jakiegokolwiek obowiązku lub powinności wobec osoby starszej (National Center on Elder Abuse, 2013). Zwykle jest ono utożsamiane z zaniechaniem lub odmową dostarczenia osobie starszej elementów potrzebnych do życia, takich jak: pożywienie, woda, ubranie, środki higieny osobistej, leki, ale także bezpieczeństwo, itp. (Tobiasz-Adamczyk i wsp., 2008). Osoby zaniedbane są narażone na niedożywienie i odwodnienie, nadmierne lub niedostateczne leczenie, wyższą częstość hospitalizacji, niższą jakość życia, gorszą samoocenę stanu zdrowia oraz gorszą ogólną kondycję zdrowotną (Hall i wsp., 2016). Często charakteryzują je: utrata masy ciała, depresja, zaburzenia psychiczne, odleżyny, urazy, nieleczone uszkodzenia ciała (Halicka, 2014). Poważne fizyczne i psychologiczne konsekwencje zaniedbania uzasadniają potrzebę skutecznej identyfikacji determinantów tego problemu oraz poszukiwania sposobów dla zwiększenia jego wykrywalności.  Do zaniedbania może dochodzić w różnych aspektach potrzeb. Według hierarchii potrzeb Maslowa (1987) potrzeby dzielimy na podstawowe, psychologiczne i potrzeby samorealizacji/transcendencji. W zależności od konsekwencji dla zdrowia, oprócz fizycznego aspektu zaniedbania możemy wyróżnić wymiar psychiczny i społeczny (np. pozostawianie osoby starszej samej przez długi okres czasu, brak wsparcia emocjonalnego), a także mało jeszcze zbadany wymiar duchowy należący do kategorii potrzeb wyższego rzędu.  Ze względu na złożoność sytuacji charakteryzujących sprawców, wyróżnia się zaniedbanie intencjonalne (aktywne), gdy opiekun celowo nie wypełnia obowiązku opieki lub nie spełnia potrzeb osoby starszej z zamiarem wyrządzenia jej krzywdy (np. umyślne nie podawanie jedzenia lub leków) oraz nieintencjonalne (pasywne), wynikające np. z braku wiedzy i umiejętności lub braku możliwości zapewnienia opieki z powodu niewystarczających zasobów, niedyspozycji fizycznej (brak dobrego zdrowia) lub psychicznej (DeLiema i wsp., 2016; Lachs i Pillemer, 1995; Tobiasz i wsp., 2008). Określenie motywacji i możliwości opiekuna jest ważne dla zidentyfikowania i zrozumienia przyczyn zaniedbania. Największy ciężar opieki nad niesamodzielną osobą starszą spoczywa na rodzinie i równocześnie w tym środowisku pojawia się największe ryzyko przemocy, w tym zaniedbania (Beach i Schulz, 2017; DeLiema i wsp., 2017). Może to wynikać z dużych oczekiwań niesamodzielnej osoby starszej w połączeniu z dużym obciążeniem i niewielkim wsparciem dla opiekującego się członka rodziny (Campbell Reay i Browne, 2001). Małżonkowie są najczęstszymi sprawcami zaniedbania (Özcan i wsp., 2017).  Trudności diagnostyczne 11  Badacze wskazują na trudności w identyfikacji zaniedbania osób starszych oraz na brak skutecznych narzędzi dla szybkiego i skutecznego rozpoznawania tego problemu (Cooper i wsp., 2008; Dong, 2015; Hall i wsp., 2016; Kennedy, 2005; Lachs i wsp., 1997; Pavlou i Lachs, 2006; Tobiasz-Adamczyk i wsp., 2014).  Pomimo stosowania tych samych lub podobnych wskaźników, definicje operacyjne różnią się znacznie między badaniami, co prowadzi do dużych rozbieżności w statystykach ukazujących skalę tego zjawiska (Dong, 2015). Brak ujednoliconych kryteriów zaniedbania osób starszych, traktowanie zaniedbania łącznie z innymi przypadkami przemocy (wielu badaczy odnosi się do ogólnego pojęcia ‘elder abuse & neglect’), a także używanie skal przeznaczonych do wykrywania przemocy ogółem, a nie konkretnie zaniedbania, sprawiają, że jego identyfikacja jest skomplikowana, a badania nieporównywalne.  Ponadto różnice w interpretacji istniejących definicji zaniedbania mogą prowadzić do niejasności w odróżnianiu przypadków zaniedbania od innych form przemocy. Na przykład pozostawianie w samotności przez długi czas lub zastraszanie i stosowanie agresji słownej są uważane za aktywne zaniedbanie przez niektórych badaczy (Lacher i wsp., 2016), podczas gdy inni autorzy (Fulmer i wsp., 2005) włączają takie wskaźniki do kategorii przemocy emocjonalnej.  Brak standardyzacji w definiowaniu zaniedbania, a – co za tym idzie – duży margines interpretacji, może być głównym powodem niedoszacowania i znacznej liczby nierozpoznanych przypadków (Hall i wsp., 2016).  Wskazane jest zatem dążenie do określenia i uporządkowania wskaźników zaniedbania osób starszych dla opracowania skutecznych metod identyfikacji. Istotne jest także poznanie uwarunkowań związanych z zaniedbaniem, mogących mieć wpływ na jakość życia osób starszych.  Medyczne i społeczne uwarunkowania zaniedbania osób starszych W dotychczasowych badaniach wykazano, że cechy społeczno-demograficzne, takie jak płeć, wiek, wykształcenie, dochód, a także wsparcie społeczne (mierzone przede wszystkim liczbą i jakością kontaktów społecznych) oraz stan zdrowia (w szczególności choroby przewlekłe) mogą stanowić czynniki ryzyka zaniedbania osób starszych, a zatem powinny być brane pod uwagę jako potencjalne czynniki zakłócające w analizach dotyczących badania zależności między zaniedbaniem a jakością życia (Amstadter i wsp., 2010; Chokkanathan, 2018; Johannesen i LoGiudice, 2013; Sooryanarayana i wsp., 2017). W badaniu przeprowadzonym przez Acierno i wsp. (2010) wśród dorosłych w wieku 60 lat i 12  więcej niski dochód, zły stan zdrowia i brak wsparcia społecznego zostały wskazane jako predyktory zaniedbania. W innym badaniu na dużej próbie (4156 dorosłych w wieku 60 lat i więcej w USA) zaobserwowano, że zaniedbywanie osób starszych było związane m.in. z młodszym wiekiem i niższym poziomem wykształcenia (Burnes i wsp., 2015). Garre-Olmo i wsp. (2009), na podstawie badania przeprowadzonego w Hiszpanii, stwierdzili, że izolacja społeczna i brak kontaktu z zaufanymi osobami zwiększały ryzyko zaniedbania wśród dorosłych w wieku 75 lat i starszych. Sooryanarayana i wsp. (2017) wykazali związek między zaniedbywaniem osób starszych a depresją (zaniedbywanie osób starszych zidentyfikowano u 31,1% respondentów z depresją). Ponadto badacze zauważyli, że zaniedbanie występowało częściej wśród osób starszych, które cierpiały na co najmniej jedną chorobę przewlekłą (Sooryanarayana i wsp., 2017). Również wyniki badania przeprowadzonego przez Chokkanathan i Lee (2005) potwierdziły związek między zaniedbaniem osób starszych a depresją i ogólnie niższą satysfakcją z życia. Dodatkowo badanie pokazało, że kobiety doświadczały zaniedbania częściej niż mężczyźni (Chokkanathan i Lee, 2005). Badacze często używają terminu "podatny” (vulnerable) dla określenia osoby zależnej od innych, najczęściej starszej, potrzebującej opieki i podatnej na zranienie, a więc równocześnie zagrożonej zaniedbaniem (Langman, 2023; Sanchini, 2022). W projekcie ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders) opracowano kwestionariusz oceny podatnej osoby starszej (Vulnerable Elder Survey), w którym podano następujące wskaźniki: niska samoocena stanu zdrowia (słabe zdrowie), ograniczenia w fizycznym funkcjonowaniu, upośledzona sprawność funkcjonalna (trudności w codziennych czynnościach, takich jak chodzenie, mycie się, robienie zakupów, itp.), wiek powyżej 75 lat (RAND Corporation, 2002). Penhale (2010) sugeruje jednak, że nie chodzi wyłącznie o cechy jednostki, ale także o czynniki sytuacyjne i okolicznościowe, które prowadzą do ww. podatności jednostki. W badaniu przeprowadzonym przez Lacher i wsp. (2016), najczęstszymi czynnikami ryzyka związanymi ze sprawcą były przeciążenie i wspólne zamieszkiwanie z ofiarą. Dlatego przy opracowywaniu kryteriów definicyjnych zaniedbywania osób starszych należy wziąć pod uwagę przynajmniej kontekst relacji rodzinnych. Johannesen i LoGiudice (2013) wskazują na niskie dochody, traumę i nadużycia w przeszłości, słabe lub konfliktowe relacje między sprawcą a ofiarą, a także niskie wsparcie społeczne. Fang i wsp. (2019) dodają nadużywanie substancji przez opiekunów jako potencjalny czynnik determinujący zaniedbanie osób starszych, podczas gdy Garre-Olmo i wsp. (2009) wskazują na izolację społeczną, korzystanie z usług społecznych i złe warunki życia jako czynniki ryzyka związane z zaniedbaniem. 13  Wciąż niewiele wiadomo na temat potencjalnej roli zaniedbania w zależnościach między różnymi determinantami jakości życia a zdrowiem i samopoczuciem. Wiedza na temat tych potencjalnych korelacji może być pomocna w lepszym zrozumieniu szerokiego kontekstu zaniedbania osób starszych w celu opracowania instrumentów dla skutecznej poprawy zdrowia i jakości życia osób starszych.  Troska o potrzeby wyższego rzędu Szczególnie mało zbadanym, choć istotnym, aspektem jakości życia jest realizacja potrzeb wyższego rzędu, w których mieści się zarówno samorealizacja (poczucie spełnienia, możliwość osiągania celów w życiu, realizacja pasji), jak i duchowość/religijność, ale także poczucie sensu, koherencji, transcendencji (Maslow, 1987).  Dotychczasowe badania dowodzą, że spełnienie tych potrzeb poprawia jakość życia (Levin, 2001; Kim-Prieto i Miller, 2018; Koenig i wsp., 2001; Pargament, 1997; Woźniak, 2015). Religijność pomaga nadać znaczenie wydarzeniom życiowym, pojednać się z przeszłością i zmniejszyć niepewność lub strach związany ze zbliżaniem się do ostatniego etapu życia (Idler, 1994; Woźniak, 2015). W okresie starości, w którym człowiek nierzadko staje w obliczu straty i samotności, ludzie częściej szukają pomocy w Bogu i chętniej angażują się w różne działania religijne mogące być dla nich formą radzenia sobie ze stresem (Pargament, 1997; Koenig i wsp., 2001). Religijność osób starszych w Polsce, jak i całej polskiej populacji, oceniana jest jako wysoka: 92% Polaków wyznaje wiarę w Boga oraz przynależność do Kościoła Rzymsko-Katolickiego (GUS, 2019). Najpopularniejszą w Polsce formą praktyk religijnych, oprócz modlitwy, jest uczestnictwo w nabożeństwach: 54% ogółu populacji i 50% osób starszych uczęszcza na mszę co najmniej raz w tygodniu (Halicki i Halicka, 2003). W badaniu przeprowadzonym w 2018 r. przez Główny Urząd Statystyczny w Polsce zaangażowanie religijne okazało się jednym z najważniejszych wyznaczników satysfakcji i sensu życia wśród dorosłych w wieku 65+, a subiektywny dobrostan był pozytywnie powiązany z każdym poziomem zaangażowania religijnego (GUS, 2019).  Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) uznaje wagę zdrowia duchowego dla jakości życia. W 1998 r. grupa ekspercka WHO opracowała moduł dotyczący duchowości, religijności i osobistych przekonań (SRPB) jako część kwestionariusza do pomiaru jakości życia (WHOQoL), podkreślając, że dla osób, które nie są związane z żadną religią lub duchowością, pytania modułu odnosiłyby się do osobistych przekonań lub kodeksu zachowań (WHOQOL SRPB Group, 2012). 14  Duchowość lub religijność są czasami uwzględniane w badaniu różnych aspektów jakości życia (np. jako element dobrostanu psychicznego i emocjonalnego), ale rzadko jako osobna kategoria. Badacze zgadzają się, że brak rozpoznania i rozróżnienia tego aspektu daje niepełny obraz jakości życia (Chuengsatiansup, 2003; Łukasik i wsp., 2018). Łukasik i wsp. (2018) twierdzą, że: „istnieje potrzeba badania duchowości/religijności z perspektywy jakości życia, ponieważ aspekt ten stanowi podstawę integralnego podejścia do człowieka jako istoty. Determinuje on jakość życia, dobre zdrowie, ogólny dobrostan, jakość relacji międzyludzkich, samoakceptację, zadowolenie z życia i życiowe spełnienie”. Jest to szczególnie ważne pod koniec życia, kiedy obniża się sprawność fizyczna i umysłowa. W związku z powyższym, uzasadnione wydaje się podejście holistyczne uwzględniające w analizie zdrowia i jakości życia osób starszych aspekty odnoszące się do religijności i/lub duchowości.    Podsumowując, poszukiwanie zależności pozwalających odkryć różne uwarunkowania zaniedbania oraz ich wpływ na jakość życia osób starszych, a także dążenie do ujednolicenia metod identyfikacji, może służyć wypracowaniu odpowiednich rozwiązań zmierzających do wczesnego i efektywnego wykrywania problemu zaniedbania. Istotne jest także całościowe spojrzenie na potrzeby osób starszych, w tym na mało dotąd zbadany wymiar duchowy, jak również uwzględnienie czynników wpływających na zmniejszenie lub zwiększenie ryzyka zaniedbania. Tym zagadnieniom poświęcona jest niniejsza dysertacja.     5. Cele badania Celem niniejszej pracy jest przegląd istniejących definicji i wskaźników zaniedbania osób starszych oraz ich usystematyzowanie, a także zarysowanie aktualnych wyzwań związanych z wykrywaniem zaniedbania. Ponadto, celem pracy jest weryfikacja potencjalnych zależności pomiędzy występowaniem zaniedbania a zdrowiem oraz innymi determinantami jakości życia osób starszych dla lepszego zrozumienia uwarunkowań oraz skutecznej identyfikacji tego zjawiska.   6. Materiał i metody Na pierwszym etapie badania zrealizowano systematyczny przegląd literatury, który uwzględniał artykuły opublikowane w latach 1990-2020 w bazie PubMed, Web of Science 15  oraz CINAHL. Do ostatecznej analizy włączono publikacje, w których możliwe było zidentyfikowanie poszczególnych elementów definicji oraz wskaźników zaniedbania osób starszych. Do analizy zależności pomiędzy zdrowiem oraz innymi determinantami jakości życia a zaniedbaniem osób starszych wykorzystano materiał zebrany w ramach projektu „NEGLECT” (Zaniedbanie i samozaniedbanie osób starszych – wyzwania dla opiekunów formalnych i nieformalnych oraz dla profesjonalistów medycznych i społecznych systemu ochrony zdrowia i pomocy społecznej), który polegał na zbadaniu częstości występowania zaniedbania i samozaniedbania wśród osób powyżej 65 roku życia w populacji Małopolski, a także potencjalnych uwarunkowań i czynników ryzyka tego zjawiska (badanie przekrojowe przeprowadzone na podstawie wywiadów).  Próbę badawczą podzielono na trzy grupy: populację ogólną tj. mieszkających w środowisku domowym (2001 osób), pacjentów szpitalnych tj. osoby hospitalizowane w 3 szpitalach w Krakowie i jednym szpitalu w Suchej Beskidzkiej (585 osób) oraz osoby korzystające z pomocy społecznej (308 osób). W celu zapewnienia reprezentatywności doboru próby populacji ogólnej zastosowano losowanie warstwowe biorąc pod uwagę miejsce zamieszkania (wieś, miasto do 50 tys., 50-200 tys. oraz powyżej 200 tys. mieszkańców), kategorie wieku (65-79, 80+) oraz płci. Uwzględniono rozkład odzwierciedlający proporcję obserwowaną w generalnej populacji: 58% kobiet / 42% mężczyzn w grupie 65-79 lat, 50% kobiet / 50% mężczyzn w grupie 80+. Operatem losowania był spis gmin oraz dane z rejestru PESEL udostępnione przez Ministerstwo Cyfryzacji.  Wywiady w badaniu populacyjnym przeprowadzono telefonicznie, w szpitalach zostały one zrealizowane przez członków zespołu badawczego z Katedry Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej UJCM oraz przeszkolonych pracowników szpitali, a wśród beneficjentów pomocy społecznej – przez przeszkolonych pracowników socjalnych. Kryterium włączenia był wiek powyżej 65 lat, zamieszkiwanie w województwie małopolskim, wyrażenie zgody na udział w badaniu oraz  stan zdrowia pozwalający na udzielenie wywiadu lub obecność respondenta zastępczego.  Materiał badawczy zebrano przy pomocy kwestionariusza opracowanego przez zespół badawczy, z wykorzystaniem systemu komputerowego CAPI (Computer Assisted Personal Interviewing). Kwestionariusz zawierał pytania dotyczące m.in. cech społeczno-demograficznych respondentów, ich sytuacji życiowej, stanu zdrowia i korzystania z opieki medycznej, stopnia aktywności społecznej i sieci relacji społecznych, jakości życia i ogólnego 16  dobrostanu, poczucia samotności, woli życia, zachowań związanych ze zdrowiem oraz środowiska zamieszkania.  Zebrane dane zostały poddane analizie statystycznej z wykorzystaniem programu SPSS. W celu zbadania powiązań między zmiennymi wykonano testy niezależności Chi2, analizę regresji liniowej i logistycznej oraz analizę mediacji. Badanie uzyskało zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego (numer: 122.6120.19.2015).    7. Wyniki  7.1. Artykuł 1:  Exploring Elder Neglect: New Theoretical Perspectives and Diagnostic Challenges (Odkrywanie zaniedbania osób starszych: Nowe perspektywy teoretyczne i wyzwania diagnostyczne)  W pierwszej kolejności wykonano systematyczny przegląd literatury, którego celem była identyfikacja i skategoryzowanie różnych cech zaniedbywania osób starszych, aby ułatwić jednolitą konceptualizację oraz przedstawić rekomendacje dotyczące rozpoznawania tego zjawiska. Do przeglądu włączone zostały artykuły opublikowane w okresie od stycznia 1990 do lutego 2019 r., oparte na danych pochodzących z różnych krajów (w tym zarówno rozwiniętych, jak i rozwijających się). Przeszukane zostały następujące bazy: PubMed, Web of Science oraz CINAHL. W strategii wyszukiwania wykorzystano słowa kluczowe związane z zaniedbaniem i przemocą wobec osób starszych. Do analizy włączono ostatecznie publikacje, w których była mowa o samym pojęciu zaniedbania, jego definicji, wskaźnikach oraz metodach identyfikacji, dotyczące wyłącznie osób powyżej 60 roku życia. Zastosowane w badaniach wskaźniki zaniedbania osób starszych usystematyzowano według hierarchii potrzeb Maslowa.  Znaleziono łącznie 7,207 artykułów, które zostały poddane selekcji na podstawie tytułów i abstraktów (Ryc. 1). Spośród nich 63 zostały włączone do analizy całych tekstów.    17  Rycina 1. Schemat selekcji artykułów do analizy.   W przeglądzie zaobserwowano duże różnice między krajami w zakresie częstości występowania zaniedbania osób starszych. Najwyższe odsetki odnotowano m.in. w populacji żydowskiej Izraela w 2009 r. (26%), w Hiszpanii w 2013 r. (31,1%) oraz w Egipcie w 2016 r. (40%) (El-Khawaga i wsp., 2018; Lowenstein i wsp., 2009; Sooryanarayana i wsp., 2013).  Ponadto zauważono duże zróżnicowanie w metodach oceny i kwalifikowania potencjalnych przypadków zaniedbania. Wynika to przede wszystkim z wielości używanych i różnie interpretowanych definicji tego zjawiska (Hall i wsp., 2016). Wiele z narzędzi i metod pomiaru stosowanych przez badaczy było opracowywanych na podstawie autorskich koncepcji, nie poddawanych standaryzacji, w związku z czym badania nie były porównywalne między sobą (Brijnath i wsp., 2018).  Analizowane badania wykazują także, że zaniedbanie osób starszych nie jest w wystarczającym stopniu mierzone, a w wynikach brakuje określenia poszczególnych cech zjawiska (Cooper i wsp., 2008; Dong, 2015; Gallione i wsp., 2017; McCarthy i wsp., 2017; Sooryanarayana i wsp., 2013). 18  W teoretycznych definicjach zaniedbania osób starszych, w tym Światowej Organizacji Zdrowia, National Center on Elder Abuse oraz National Research Council (USA), które były stosowane przez badaczy, powtarzają się przede wszystkim trzy główne elementy, stanowiące podstawę  identyfikacji tego problemu:  ➢ relacja zaufania pomiędzy osobą zaniedbaną a zaniedbującą lub oczekiwanie zaufania, które wiąże się z ustaleniem obowiązku opieki i odpowiedzialności opiekuna; ➢ brak spełnienia potrzeb osoby starszej; ➢ działanie krzywdzące lub ryzyko krzywdy/zranienia, a także niepodejmowanie działania, kiedy jest to potrzebne (np. brak wsparcia w wykonywaniu czynności dnia codziennego) (National Center on Elder Abuse, 2013; National Research Council, 2003; World Health Organization, 2002). W niektórych badaniach określa się dodatkowo motywację (intencję) opiekuna w związku z zaniedbaniem, które może być intencjonalne (kiedy opiekun celowo nie podejmuje obowiązku odpowiedniej opieki) lub nieintencjonalne (wynikające np. z niewiedzy lub braku zasobów) (Lacher i wsp., 2016). Ponadto ocenia się konsekwencje czynu wskazującego na zaniedbanie wobec osoby starszej: czy jego skutkiem jest krzywda / zranienie tej osoby oraz w jakim stopniu ta osoba została skrzywdzona / zraniona (waga czynu). Badacze podkreślają, że istotne jest rzetelne poznanie kontekstu zranienia, ponieważ wiele objawów zaniedbania (np. niedożywienie, odwodnienie) może być skutkiem innych uwarunkowań (np. choroby) (Collins, 2006; Corbi i wsp., 2019). Oprócz tego określa się częstość aktu mającego cechy zaniedbania, np. niektórzy autorzy uznają, że 10 takich aktów w ciągu roku lub 2 akty w ciągu miesiąca decydują o tym, że dana osoba jest zaniedbywana (Comijs i wsp., 1998; Kissal i Beşer, 2011; O’Keeffe i wsp., 2007; Oh i wsp., 2006). Najczęściej stosowane w badaniach wskaźniki zaniedbania można podzielić na pięć głównych kategorii odpowiadających różnym aspektom potrzeb: na poziomie potrzeb podstawowych – sprawność funkcjonalna, warunki środowiskowe, wygląd i zdrowie fizyczne, natomiast na poziomie potrzeb psychologicznych – wskaźniki społeczne i psychologiczne, a także zdrowie psychiczne. Wskaźnikiem zaniedbania najczęściej używanym przez badaczy był brak wsparcia w wykonywaniu aktywności dnia codziennego (ADL) (54 badania).  Ważnym wynikiem przeglądu jest brak badań identyfikujących zaniedbanie na poziomie realizacji potrzeb wyższego rzędu (duchowość, samorealizacja, w tym działania twórcze). 19  Wreszcie, przegląd odkrywa różnice kulturowe między krajami oraz wynikające z nich rozbieżności w rozumieniu i postrzeganiu zaniedbania osób starszych. Na przykład, w niektórych krajach obserwuje się duży nacisk społeczny na odpowiedzialność dzieci za opiekę nad rodzicami (Bangladesz, Egipt, Izrael, Iran, Japonia) i w tych krajach odnotowuje się najwięcej przypadków zaniedbania, co może wynikać z faktu, że w przypadku braku rodziny osoba starsza zostaje bez opieki i w związku z tym narażona jest na ubóstwo oraz gorsze zdrowie (Alizadeh-Khoei i wsp., 2014; Arai, 2006; Rabi, 2006; Rahman i El Gaafary, 2012; Tareque i wsp., 2015). Ocenia się, że wiele przypadków zaniedbania w silnie tradycyjnych kręgach kulturowych nie jest zgłaszanych ze względu na poczucie wstydu, obawę o konsekwencje dla rodziny lub ogólnie przyjętą zasadę, że problem ten jest wyłącznie sprawą danej rodziny (publiczne tabu), np. w Japonii czy Egipcie (Tareque i wsp., 2015; Arai, 2006; Rahman i El Gaafary, 2012).  Specyfika danego kraju (przede wszystkim normy społeczne i kulturowe) oraz przyjęta w nim definicja zaniedbania osób starszych mogą wpływać na międzynarodowe rozbieżności w stosowanych miarach i wskaźnikach zaniedbania. Na przykład, w takich krajach, jak Bangladesz, Egipt, Turcja, Nepal, Malezja, zaniedbanie rozpatrywane jest głównie przez pryzmat potrzeb podstawowych (m.in. dostępu do pożywienia, higieny, warunków życia, itp.), natomiast w Iranie, Nigerii, Izraelu i Japonii większy nacisk kładzie się na wskaźniki psychologiczne. Z jednej strony uważa się, że zrozumienie i uwzględnienie kontekstu społeczno-kulturowego danego kraju jest konieczne dla skutecznych rozwiązań wobec zaniedbania osób starszych, a z drugiej strony podkreśla się potrzebę opracowania ujednoliconej, standardowej definicji lub miary zawierającej najważniejsze, uniwersalne wskaźniki dla miarodajnych porównań (Dong, 2015; Abolfathi Momtaz i wsp., 2013).   7.2. Artykuł 2:  Is church attendance associated with quality of life of older adults? Findings from a cross-sectional study in Poland (Czy uczestnictwo w nabożeństwach jest związane z jakością życia osób starszych? Wyniki badania przekrojowego w Polsce)  W celu weryfikacji znaczenia realizacji potrzeb wyższego rzędu dla osób starszych przeanalizowano zależność między uczestnictwem w nabożeństwach tych osób a ich zdrowiem oraz jakością życia (QoL – quality of life).  20  W artykule zastosowano analizę regresji logistycznej i liniowej w celu zbadania zależności między uczestnictwem w nabożeństwach (z uwzględnieniem różnych czynników współistniejących) a jakością życia osób starszych, ich samooceną zdrowia oraz poczuciem samotności. Następnie przeprowadzono analizę mediacji dla zweryfikowania, czy samotność była mediatorem tych zależności.  Analizy przeprowadzono w trzech grupach: populacji ogólnej, pacjentów szpitalnych oraz beneficjentów pomocy społecznej. Ze względu na największą liczebność i reprezentatywność pierwszej grupy w opisie skupiono się przede wszystkim na tej populacji. Do pomiaru jakości życia użyto polskiej wersji skali WHOQoL-AGE, przyjmującej wartości od 0 do 100 punktów, a także pojedynczego pytania o subiektywną ocenę jakości życia w ciągu 2 tygodni bezpośrednio poprzedzających wywiad. Poczucie samotności było mierzone za pomocą skali The Jong Gierveld Loneliness Scale (De Jong-Gierveld i Van Tilburg, 1999). Do samooceny stanu zdrowia posłużono się pytaniem o subiektywną ocenę zdrowia w porównaniu z rówieśnikami. Natomiast częstość uczestnictwa w nabożeństwach oceniano na podstawie pytania o to, jak często respondent brał udział w nabożeństwach (nie licząc ślubów i pogrzebów) w ciągu ostatnich 12 miesięcy poprzedzających wywiad. Do analizy włączono wybrane cechy demograficzno-społeczne (płeć, wiek, stan cywilny, wykształcenie, miejsce zamieszkania (miasto/wieś), liczba osób w gospodarstwie), liczbę chorób, aktywność funkcjonalną (ADL/I-ADL), możliwość samodzielnego siedzenia i chodzenia, korzystanie lub nie z opieki formalnej/nieformalnej. Czynniki te dodawano kolejno do modeli regresji. Mediacyjną rolę poczucia samotności w zależności między uczestnictwem w nabożeństwach a jakością życia i samooceną stanu zdrowia zweryfikowano przy użyciu testu Sobela.  Za pomocą tabel częstości przedstawiono charakterystykę społeczno-demograficzną respondentów. Wśród populacji ogólnej osób starszych, 56,2% respondentów uczestniczyło w nabożeństwach często (raz lub dwa razy w tygodniu), 25,4% - rzadko (raz/dwa razy w miesiącu do raz/dwa razy w roku), 15,9% - nigdy, 2,5% - codziennie. Na podstawie testu Chi2 zaobserwowano, że wszystkie uwzględnione zmienne były istotnie związane z uczestnictwem w nabożeństwach, przy czym było ono częstsze wśród: osób pozostających w związku małżeńskim, posiadających wykształcenie średnie, mieszkających na wsi oraz mobilnych (zdolnych do siedzenia i chodzenia).  Wyniki analizy regresji przedstawione w Tabeli 1 potwierdziły istotną zależność między uczestnictwem w nabożeństwach a lepszą subiektywną oceną jakości życia, niezależnie od czynników społeczno-demograficznych oraz kondycji fizycznej wyrażonej w 21  liczbie chorób, aktywności funkcjonalnej oraz możliwości poruszania się, na poziomie istotności p < 0,001 (Model 2). W populacji ogólnej osoby starsze uczestniczące w nabożeństwach codziennie miały 7,5 razy większą szansę na dobrą jakość życia niż osoby nigdy nie chodzące do kościoła. Po uwzględnieniu otrzymywania niezbędnej opieki szansa ta była 5 razy większa (Model 3).   Tabela 1. Uczestnictwo w nabożeństwach a subiektywna ocena jakości życia. Model 1 – skorygowany o wiek             Model 2 – skorygowany o wiek, płeć, stan cywilny, wykształcenie, miejsce zamieszkania (miasto/wieś), ADL, IADL, liczba chorób, zdolność do siedzenia i chodzenia, liczba osób w gospodarstwie domowym              Model 3 – skorygowany o zmienne z Modelu 2 oraz opiekę formalną i nieformalną              Istotność statystyczna: *p < .05, **p < .01, ***p < .001  Równie silną zależność zaobserwowano dla jakości życia mierzonej skalą WHOQoL-AGE: wśród osób codziennie uczestniczących w nabożeństwach, w populacji ogólnej, była ona średnio o ok. 17 punktów wyższa, a wśród osób często uczestniczących o ok. 8 punktów wyższa, niż u osób nigdy nie chodzących do kościoła, w Modelu 2 (Tab. 2).            Uczestni-ctwo w na-bożeństwach (nigdy – kat. odniesienia) Populacja generalna (dane ważone) Pacjenci szpitalni Beneficjenci pomocy społ. Exp (B)  (95% CI) Exp (B)  (95% CI) Exp (B)  (95% CI) Model 1 Model 2 Model 3 Model 1 Model 2 Model 1 Model 2  rzadko 1.51 (1.10;2.08) * 0.91 (0.59;1.41) 0.79 (0.41;1.52) 1.95 (1.07;3.58) * 1.65 (0.84;3.24) 2.97 (1.54;5.72) ** 2.17 (1.03;4.58) * często 2.42 (1.81;3.23) *** 1.52 (1.01;2.30) * 1.68 (0.89;3.17) 2.30 (1.39;3.81) *** 1.91 (1.07;3.43) * 3.73 (1.96;7.07) *** 2.33 (1.01;5.37) * codziennie 8.66 (3.49;21.46) *** 7.58 (2.26;25.40) *** 5.12 (1.02;25.66) * 3.34 (1.32;8.50) * 3.55 (1.24;10.15) * 2.94 (0.67;12.80) 2.28 (0.47;11.20) 22  Tabela 2. Uczestnictwo w nabożeństwach a jakość życia według skali WHOQoL-AGE. Model 1 – skorygowany o wiek             Model 2 – skorygowany o wiek, płeć, stan cywilny, wykształcenie, miejsce zamieszkania (miasto/wieś), ADL, IADL, liczba chorób, zdolność do siedzenia i chodzenia, liczba osób w gospodarstwie domowym              Model 3 – skorygowany o zmienne z Modelu 2 oraz opiekę formalną i nieformalną              Istotność statystyczna: *p < .05, **p < .01, ***p < .001  Uczestni-ctwo w na-bożeństwach (nigdy – kat. odniesienia) Populacja generalna (dane ważone) Pacjenci szpitalni Beneficjenci pomocy społ. B  (95% CI) B  (95% CI) B  (95% CI) Model 1 Model 2 Model 3 Model 1 Model 2 Model 1 Model 2 rzadko 6.13 (2.98;9.29) *** -0.81 (-4.39;2.77) -4.21 (-8.63;-0.20) 4.79 (0.95;8.63) * 2.60 (-1.21;6.41) 9.93 (5.13;14.73) *** 5.67 (0.67;10.67) * często 12.73 (9.79;15.66) *** 8.18 (4.73;11.62) *** 3.43 (-1.19;8.05) 8.23 (5.09;11.37) *** 5.34 (2.05;8.64) ** 16.27 (11.61;20.94) *** 10.88 (5.22;16.53) *** codziennie 21.00 (16.54;25.47) *** 16.73 (10.84;22.63) *** 12.40 (3.37;21.43) ** 14.06 (8.90;19.22) *** 11.39 (5.12;17.66) *** 19.16  (7.68;30.63) *** 14.04 (2.77;25.31) * 23  Zależność między uczestnictwem w nabożeństwach a samooceną stanu zdrowia już nie była tak silna, ale wciąż istotna w populacji ogólnej (Tab. 3). W modelu skorygowanym o wiek (Model 1) szansa dobrej samooceny stanu zdrowia była 5,3 razy wyższa dla osób codziennie uczestniczących w nabożeństwach, 3,7 razy wyższa dla osób często uczestniczących oraz 2,5 razy wyższa dla osób rzadko uczestniczących, w porównaniu do osób nigdy nie chodzących do kościoła. Po skorygowaniu modelu o dalsze zmienne (cechy społeczno-demograficzne, liczba chorób, ADL/I-ADL) wynik nie był istotny statystycznie. Warto jednak zauważyć, że w Modelu 3 skorygowanym dodatkowo o otrzymywanie opieki, wśród osób mających przynajmniej jedno ograniczenie w codziennym funkcjonowaniu, osoby często uczestniczące w nabożeństwach miały trzykrotnie większą szansę dobrej samooceny stanu zdrowia niż osoby wcale nie uczestniczące.   Tabela 3. Uczestnictwo w nabożeństwach a samoocena stanu zdrowia. Uczestni-ctwo w na-bożeństwach (nigdy – kat. odniesienia) Populacja generalna (dane ważone) Pacjenci szpitalni Beneficjenci pomocy społ. Exp (B)  (95% CI) Exp (B)  (95% CI) Exp (B)  (95% CI) Model 1 Model 2 Model 3 Model 1 Model 2  Model 1 Model 2  rzadko 2.47 (1.64;3.73) *** 1.21 (0.67;2.19) 1.46 (0.70;3.05) 0.98 (0.53;1.82) 0.95 (0.43;2.10)  1.45 (0.77;2.76) 1.15 (0.51;2.60)  często 3.73 (2.56;5.44) *** 1.66 (0.93;2.96) 3.01 (1.40;6.44) ** 3.06 (1.74;5.37) *** 2.38 (1.14;4.98) *  4.04 (1.94;8.40) *** 3.67 (1.32;10.23) *  codziennie 5.32 (1.41;20.11) * 1.46 (0.31;6.97) - 2.13 (0.66;6.84) 3.19 (0.65;15.73)  - -  Model 1 – skorygowany o wiek             Model 2 – skorygowany o wiek, płeć, stan cywilny, wykształcenie, miejsce zamieszkania (miasto/wieś), ADL, IADL, liczba chorób, zdolność do siedzenia/chodzenia, liczba osób w gospodarstwie domowym              Model 3 – skorygowany o zmienne z Modelu 2 oraz opiekę formalną i nieformalną              Istotność statystyczna: *p < .05, **p < .01, ***p < .001  Brak danych dla samooceny stanu zdrowia w przypadku codziennego uczestnictwa w nabożeństwach wynika ze zbyt małej próby.  Wyniki wskazały ponadto, że osoby starsze często uczęszczające na nabożeństwa czuły się mniej samotne (istotna zależność we wszystkich grupach) (Tab. 4). Poczucie samotności wśród osób codziennie biorących udział w nabożeństwach było średnio o ok. 14 punktów słabsze, a wśród osób często uczestniczących o ok. 5 punktów słabsze niż u osób nigdy nie chodzących do kościoła, w populacji ogólnej, także po skorygowaniu modelu o zmienne zakłócające (Model 2 i 3).   24  Tabela 4. Uczestnictwo w nabożeństwach a poczucie samotności według The Jong Gierveld Loneliness Scale. Uczestnictwo w nabo-żeństwach (nigdy – kat. odniesienia) Populacja generalna (dane ważone) Pacjenci szpitalni Beneficjenci pomocy społ. B (95% CI) B (95% CI) B (95% CI) Model 1 Model 2 Model 3 Model 1 Model 2 Model 1 Model 2 rzadko -2,10 (-4.63;0.44) 4.36 (1.22;7.50) * 2.70 (-2.63;8.02) -4,86 (-10.83;1.11) -2,46 (-8.78;3.85) -8.78 (-14.35;-3.20) ** -4.17 (-10.18;1.85) często -10.10 (-12.45;-7.75) *** -4.98 (-7.95;-2.01) ** -7.10 (-12.26;-1.93) ** -8.10 (-13,00;-3,20) ** -4.75 (-10.20;-0.71)  -17.97 (-23.41;-12.53) *** -13.78 (-20.57;-6.98) *** codziennie -16.91 (-21.62;-12.20) *** -14.46 (-21.65;-7.28) *** -13.38 (-26.07;-0.69) * -21,06 (-27,11;-15,02) *** -21.20 (-31.35;-11.05) *** -10.99 (-24.22;2.24) -7.83 (-21.31;5.66) Model 1 – skorygowany o wiek             Model 2 – skorygowany o wiek, płeć, stan cywilny, wykształcenie, miejsce zamieszkania (miasto/wieś), ADL, IADL, liczba chorób, zdolność do siedzenia i chodzenia, liczba osób w gospodarstwie domowym              Model 3 – skorygowany o zmienne z Modelu 2 oraz opiekę formalną i nieformalną              Istotność statystyczna: *p < .05, **p < .01, ***p < .001  Dodatkowo zaobserwowano mediacyjną rolę samotności w zależności między częstością uczestnictwa w nabożeństwach a jakością życia (częściowy efekt mediacyjny w Modelu 2 dla jakości życia mierzonej skalą WHOQoL-AGE oraz całkowity efekt mediacyjny dla jakości życia ocenionej z wykorzystaniem pojedynczego pytania). Dla osób mających co najmniej jedno ograniczenie w codziennym funkcjonowaniu (ADL/I-ADL), w modelu skorygowanym o otrzymywanie opieki (Model 3), otrzymano całkowity efekt mediacyjny. Wreszcie, pełny efekt mediacji zaobserwowano pomiędzy częstością uczestnictwa w nabożeństwach a samooceną stanu zdrowia. Z analiz wynika, że częstsze uczestnictwo w nabożeństwach jest związane z obniżeniem poczucia samotności, co dalej warunkuje lepszą ocenę jakości życia, jak również samoocenę stanu zdrowia osób starszych. 25  7.3. Artykuł 3:  Neglect and self-rated health among older adults – a cross-sectional study in Poland (Zaniedbanie i samoocena stanu zdrowia wśród osób starszych - badanie przekrojowe w Polsce)  Trzeci artykuł skoncentrowany jest przede wszystkim wokół samooceny stanu zdrowia (SRH) jako jednego ze wskaźników jakości życia osób starszych i ma na celu zweryfikowanie zależności pomiędzy poziomem zaniedbania a samooceną stanu zdrowia wśród kobiet i mężczyzn przy uwzględnieniu takich czynników jak zmienne społeczno-demograficzne, występowanie chorób, poczucie samotności oraz wola życia. Czynniki te zostały wybrane do analizy na podstawie wcześniejszych badań. Celem artykułu było także sprawdzenie efektu mediacyjnego zaniedbania na relację pomiędzy wybranymi czynnikami a samooceną stanu zdrowia.  W oparciu o dane zebrane w czasie wywiadów, w pierwszej kolejności porównano osoby deklarujące dobrą samoocenę stanu zdrowia z osobami, które oceniały swój stan zdrowia jako średni lub zły, pod względem takich czynników, jak:  1) cechy społeczno-demograficzne, takie jak wiek, stan cywilny, wykształcenie i dochód; 2) liczba mieszkańców gospodarstwa domowego oraz liczba osób, na które respondent może liczyć (do określenia sieci społecznych); 3) częstość uczestnictwa w nabożeństwach, za wyjątkiem ślubów i pogrzebów, w ciągu ostatnich 12 miesięcy (zmienną tę można uznać z jednej strony za wskaźnik zaangażowania społecznego, a z drugiej za miarę religijności) (Tobiasz-Adamczyk i Zawisza, 2017; Zhao i Wu, 2022); 4) obecność chorób krążenia, nowotworów i/lub cukrzycy jako najczęstszych przyczyn zgonów wśród osób starszych w Polsce (GUS, 2018);  5) ryzyko depresji mierzone za pomocą Geriatric Depression Scale (GDS) (Sheikh i Yesavage, 1986); 6) poczucie samotności oceniane za pomocą De Jong Gierveld Scale (De Jong-Gierveld i Kamphuis, 1985); 7) wola życia mierzona za pomocą 6-stopniowej skali od "brak chęci do życia" do "bardzo silna" (zmienna ta została uznana za potencjalny czynnik zakłócający ze względu na jej silną korelację z depresją oraz niską satysfakcją z życia i ogólnym samopoczuciem, co negatywnie wpływa na zdrowie) (Izal i wsp., 2020; Carmel, 2012). 26  Poziom zaniedbania jako główna zmienna niezależna oraz potencjalny mediator mierzono za pomocą skali Self-Reported Neglect Scale (SRNS), w której określa się wystąpienie zaniedbania w obszarze potrzeb podstawowych (takich jak jedzenie, ubieranie się, higiena osobista, bezpieczeństwo) oraz psychologicznych w ciągu 12 miesięcy poprzedzających wywiad.  Do pomiaru zmiennej zależnej (samoocena stanu zdrowia) posłużono się pytaniem o subiektywną ocenę zdrowia w porównaniu z rówieśnikami, z pięciostopniową skalą odpowiedzi od 1 (bardzo dobre zdrowie) do 5 (bardzo słabe zdrowie).  Analizy porównujące osoby starsze względem samooceny stanu zdrowia przeprowadzono oddzielnie w grupach kobiet i mężczyzn. W pierwszej kolejności zastosowano podstawowe testy statystyczne, tj. Chi2 lub dokładny test Fishera w przypadku zmiennych kategorycznych lub test U Manna-Whitney'a, gdy porównywano zmienne mierzone na skali ciągłej, ze względu na brak zgodności z rozkładem normalnym.  W dalszej analizie, dla zweryfikowania związku między zaniedbaniem a samooceną stanu zdrowia, przeprowadzono wieloczynnikowe modele regresji liniowej. W pierwszym kroku jako zmienne zakłócające uwzględniono cechy społeczno-demograficzne (wiek, stan cywilny, wykształcenie, dochód – Model 1). Następnie do modelu dodano zmienne związane ze stanem zdrowia oraz oceną sieci i zaangażowania społecznego (cukrzyca, nowotwory, choroby układu krążenia, liczba osób w gospodarstwie, liczba osób, na które respondent może liczyć, częstość uczestnictwa w nabożeństwach – Model 2). Na koniec dodano zmienne psychospołeczne (depresja, samotność i wola życia – Model 3).  Schemat analizy mediacji został przedstawiony na Ryc. 2. Istotność efektu mediacyjnego zaniedbania na zależność między  rozważanymi czynnikami a samooceną stanu zdrowia oceniono na podstawie testu Sobela (Zhao i wsp., 2010). Najpierw wykonano nieskorygowane modele dla każdej zmiennej niezależnej. W przypadku zmiennych, dla których stwierdzono istotne efekty mediacyjne zaniedbania, przeprowadzono dalsze skorygowane modele.       27  Rycina 2. Schemat analizy mediacji, w której zaniedbanie jest mediatorem, a samoocena stanu zdrowia zmienną zależną.  ścieżka a – związek między zmiennymi niezależnymi a zaniedbaniem (mediatorem) ścieżka b – związek między zaniedbaniem a samooceną stanu zdrowia (zmienna zależna) ścieżka c – efekt zmiennej niezależnej na samoocenę stanu zdrowia (efekt bezpośredni) ścieżka c’ – całkowity wpływ zmiennych niezależnych na samoocenę stanu zdrowia (efekt pośredni;                     zarówno zmienna niezależna, jak i mediator są uwzględnione w modelu)  Podstawowa charakterystyka grup mężczyzn i kobiet według samooceny stanu zdrowia w zależności od występowania zaniedbania oraz pozostałych rozważanych zmiennych ujawniła statystycznie istotny związek między SRH a wystąpieniem oznak zaniedbania oraz między SRH a poziomem zaniedbania tylko w grupie mężczyzn. Wiek, dochód, liczba osób, na które respondent może liczyć, częstość uczestnictwa w nabożeństwach, występowanie nowotworu, depresja, samotność, wola życia okazały się być związane z SRH dla obu grup. Ponadto istotną zależność miedzy SRH a wykształceniem, cukrzycą i chorobami układu krążenia obserwowano tylko u kobiet. Wieloczynnikowa analiza regresji pozwoliła zweryfikować zależność między poziomem zaniedbania osoby starszej a jej samooceną stanu zdrowia z uwzględnieniem 28  zmiennych zakłócających (Tab. 6). Wyższy poziom zaniedbania był istotnie związany z gorszą samooceną zdrowia (B=0,011, p<0,05), jednak tylko u mężczyzn. Wynik był istotny statystycznie przy standaryzacji na zmienne społeczno-demograficzne (Model 1), jednak nie pozostał istotny po dalszym włączeniu do modelu zmiennych dotyczących sieci społecznych oraz stanu zdrowia (Model 2), a także depresji, samotności i woli życia (Model 3).      29  Tabela 6. Zaniedbanie i inne zmienne jako determinanty samooceny stanu zdrowia (wieloczynnikowa regresja liniowa).   Zmienne niezależne mężczyźni kobiety Model 1 Model 2 Model 3 Model 1 Model 2 Model 3 B (SE) B (SE) B (SE) B (SE) B (SE) B (SE) Zaniedbanie 0.011 (0.004)* 0.004 (0.003) 0.003 (0.003) -0.001 (0.003) -0.006 (0.004) -0.007 (0.004) Wiek 0.012 (0.006)* 0.005 (0.005) 0.000 (0.005) 0.011 (0.007) 0.006 (0.008) 0.000 (0.007) Stan cywilny: rozwiedziony(a)/w separacji vs żonaty/zamężna  nie żonaty/niezamężna vs żonaty/zamężna  wdowiec/wdowa vs żonaty/zamężna  -0.012 (0.262)   -0.548 (0.233)*   0.016 (0.112)  -0.289 (0.205)   -0.655 (0.205)**   -0.027 (0.098)  -0.178 (0.226)   -0.552 (0.209)**   -0.118 (0.098)  -0.402 (0.238)   -0.008 (0.170)   0.074 (0.099)  -0.527 (0.271)   -0.162 (0.162)   0.040 (0.087)  -0.307 (0.230)   -0.088 (0.137)   -0.066 (0.078) Wykształcenie: szkoła zawodowa vs podstawowa  liceum vs szkoła podstawowa  uniwersytet vs szkoła podstawowa  0.066 (0.092)  -0.073 (0.132)  -0.453 (0.353)  0.017 (0.083)  -0.156 (0.116)  -0.509 (0.287)  0.042 (0.077)  -0.090 (0.120)  -0.463 (0.292)  0.085 (0.136)  -0.071 (0.099)  -0.148 (0.142)  0.040 (0.123)  -0.067 (0.098)  -0.117 (0.132)  0.025 (0.106)  0.093 (0.091)  0.064 (0.130) Dochód -0.034 (0.009)*** -0.031 (0.008)*** -0.019 (0.008)* -0.027 (0.013)* -0.029 (0.012)* -0.021 (0.011)* Liczba osób w gospodarstwie domowym  -0.005 (0.005) -0.003 (0.006)  0.016 (0.013) 0.013 (0.014) Liczba osób, na które respondent może liczyć  -0.207 (0.047)*** -0.114 (0.054)*  -0.188 (0.048)*** 0.019 (0.046) Częstość uczestnictwa w nabożeństwach  -0.079 (0.042) -0.007 (0.042)  -0.100 (0.055) -0.001 (0.041) Cukrzyca  0.379 (0.105)*** 0.325 (0.100)**  0.191 (0.091)* 0.105 (0.090) Nowotwór  0.997 (0.191)*** 0.909 (0.215)***  0.250 (0.186) 0.146 (0.189) Choroby układu krążenia  0.168 (0.073)* 0.148 (0.070)*  0.082 (0.096) 0.068 (0.091) Depresja (GDS)   0.043 (0.016)**   0.024 (0.014) Poczucie samotności   -0.001 (0.003)   0.004 (0.004) 30  Wola życia   -0.193 (0.059)**   -0.333 (0.068)***                Model 1 – skorygowany o wiek, stan cywilny, wykształcenie i dochód  Model 2 – skorygowany o zmienne z Modelu 1 oraz liczbę osób w gospodarstwie, liczbę osób, na które respondent może liczyć, częstość uczestnictwa w nabożeństwach, a także cukrzycę, nowotwory i choroby układu krążenia Model 3 – skorygowany o zmienne z Modelu 2 oraz depresję, poczucie samotności i wolę życia  *-p<0.05, **-p<0.01,***-p<0.001 Wyższa wartość oznacza gorszą samoocenę stanu zdrowia (SRH) (1-bardzo dobre, 2-dobre, 3-średnie, 4-złe, 5-bardzo złe). 31  Kolejnym etapem analiz było sprawdzenie, czy poziom zaniedbania pośredniczy w pojawieniu się zależności między wybranymi zmiennymi niezależnymi a samooceną stanu zdrowia. Wyniki analizy mediacji pokazują, że istotny efekt pośredni zaniedbania stwierdzono u mężczyzn, gdy uwzględniono zależność pomiędzy stanem cywilnym (B = 0,05, p < 0,05) oraz częstością uczestnictwa w nabożeństwach (B = -0,01, p < 0,05) a samooceną stanu zdrowia (Tab. 7). W przypadku stanu cywilnego wdowcy w porównaniu z żonatymi wykazywali wyższy poziom zaniedbania (B=4,94, p<0,01) (ścieżka a), który był z kolei istotnie związany z gorszą samooceną stanu zdrowia (B=0,01, p<0,05) (ścieżka b). W przypadku częstości uczestnictwa w nabożeństwach, wykazano korelację negatywną z poziomem zaniedbania (B= -0,98, p<0,01) (ścieżka a), które było związane z gorszą samooceną stanu zdrowia (B=0,01, p<0,05) (ścieżka b). U kobiet zaniedbanie nie było mediatorem zależności pomiędzy żadną z analizowanych zmiennych niezależnych a samooceną stanu zdrowia.  32  Tabela 7. Wyniki analizy mediacji, gdzie zaniedbanie jest mediatorem, a samoocena stanu zdrowia zmienną zależną (modele nieskorygowane).   Zmienne niezależne mężczyźni kobiety Efekt pośredni B (SE) Ścieżka a  B (SE) Ścieżka b B (SE) Ścieżka c (efekt bezpośredni) B (SE) Ścieżka c’ (efekt całkowity) B (SE) Efekt pośredni B (SE) Ścieżka a  B (SE) Ścieżka b B (SE) Ścieżka c (efekt bezpośredni) B (SE) Ścieżka c’ (efekt całkowity) B (SE) Wiek <0.001 (<0.001)  0.021 (0.035) 0.011 (0.004) 0.009 (0.009) 0.010 (0.010) <0.001 (0.001) 0.171 (0.070)* -0.003 (0.003) 0.013 (0.006)* 0.013 (0.006)* Stan cywilny:  rozwiedziony(a)/w separacji vs żonaty/zamężna  nie żonaty/niezamężna vs żonaty/zamężna  wdowiec/wdowa vs żonaty/zamężna   0.004 (0.009)    0.043 (0.029)   0.047 (0.020)*   0.396 (0.924)    4.522 (2.364)   4.938 (1.831)**   0.009 (0.004)*    -0.188 (0.287)    -0.588 (0.230)   0.119 (0.131)*   -0.184 (0.291)    -0.545 (0.235)*   0.166 (0.131)   -0.004 (0.007)    -0.003 (0.004)   -0.010 (0.013)   1.623 (2.061)     0.970 (1.226)    3.727 (1.254)**   -0.003 (0.003)*    -0.191 (0.257)    -0.317 (0.191)    0.110 (0.085)   -0.195 (0.255)    -0.320 (0.190)   0.100 (0.084)  Wykształcenie:  szkoła zawodowa vs podstawowa  liceum vs szkoła podstawowa  uniwersytet vs szkoła podstawowa   0.002 (0.007)   -0.007 (0.006)   -0.010 (0.007)    0.305 (0.995)   -0.915 (0.739)   -1.408 (0.686)   0.007 (0.003)    -0.141 (0.102)  -0.344 (0.113)  -0.746 (0.267)   -0.139 (0.103)   -0.351(0.113)**   -0.757(0.269)**    0.004 (0.007)   0.010 (0.013)   0.009 (0.012)   -1.194 (1.592)   -3.258 (1.376)*   -3.024 (1.681)   -0.003 (0.003)    -0.044 (0.130)   -0.143 (0.094)   -0.514 (0.088)***   -0.041 (0.132)   -0.133 (0.094)   -0.505 (0.088)***  Dochód -0.001 (0.001) -0.088 (0.040)* 0.010 (0.003)** -0.047 (0.010)*** -0.048 (0.010)*** <0.001 (<0.001) 0.092 (0.116) <0.001 (0.003) -0.041 (0.011)*** -0.041 (0.011)*** Liczba osób w gospodarstwie domowym -0.002 (0.001)  -0.201 (0.126) 0.009 (0.004)* 0.004 (0.011) 0.002 (0.011) 0.001 (0.002) -0.539 (0.266)* -0.002 (0.003) 0.018 (0.018) 0.019 (0.018) Liczba osób, na które respondent może liczyć -0.006 (0.008) -2.356 (0.809)** 0.002 (0.004) -0.248 (0.059)*** -0.254 (0.058)*** 0.016 (0.014) -3.273 (0.910)*** -0.005 (0.003) -0.150 (0.054)** -0.134 (0.050)** 33  Częstość uczestnictwa w nabożeństwach -0.008 (0.004)* -0.977 (0.328)** 0.008 (0.004)* -0.050 (0.074) -0.058 (0.073) 0.007 (0.007) -1.703 (0.601)** -0.004 (0.003) -0.104 (0.045)* -0.097 (0.044)* Cukrzyca -0.002 (0.008) -0.222 (0.839) 0.009 (0.004)** 0.421 (0.120)*** 0.419 (0.120)** -0.001 (0.003) 0.535 (1.274) -0.002 (0.003) 0.209 (0.102)* 0.208 (0.102)* Nowotwór 0.011 (0.021) 1.306 (2.386) 1.024 (0.233)*** 1.024 (0.233)*** 1.035 (0.229)*** 0.006 (0.011) -3.406 (0.691)*** -0.002 (0.003) 0.172 (0.216) 0.178 (0.216) Choroby układu krążenia -0.002 (0.007) -0.239 (0.759) 0.009 (0.003)** 0.379 (0.114)** 0.377 (0.115)** 0.002 (0.005) -1.213 (1.178) -0.002 (0.003) 0.235 (0.092)* 0.237 (0.092)* Depresja (GDS) 0.001 (0.002) 0.473 (0.156)** 0.002 (0.004) 0.114 (0.014)*** 0.115 (0.014)*** -0.007 (0.005) 0.792 (0.281)** -0.008 (0.004)* 0.090 (0.014)*** 0.083 (0.014)*** Poczucie samotności  <0.001 (<0.001)  0.165 (0.045)*** -0.008 (0.003)* 0.019 (0.003)*** 0.017 (0.003)*** -0.001 (0.001) 0.128 (0.033)*** 0.001 (0.003) 0.017 (0.003)*** 0.018 (0.003)*** Wola życia -0.002 (0.005) -1.716 (0.539)** 0.001 (0.003) -0.453 (0.041)*** -0.458 (0.041)*** 0.027 (0.017) -2.685 (0.959)** -0.010 (0.004)** -0.414 (0.045)*** -0.412 (0.046)***  Samoocena stanu zdrowia (SRH): 1-bardzo dobre, 2-dobre, 3-średnie, 4-złe, 5-bardzo złe  Zaniedbanie: wyższa wartość oznacza wyższy poziom zaniedbania *-p<0.05, **-p<0.01,***-p<0.001  34  Następnie wykonano dalszą analizę mediacyjnego wpływu zaniedbania na zależność między zmiennymi, dla których efekt był istotny w nieskorygowanych modelach (stan cywilny i częstość uczestnictwa w nabożeństwach u mężczyzn), a samooceną stanu zdrowia (Tab. 8). Celem tej analizy było sprawdzenie, czy mediacyjny efekt zaniedbania dla tych dwóch zmiennych jest nadal istotny po włączeniu dodatkowych zmiennych do modeli, jak w Tabeli 6 (wiek, stan cywilny – przy częstości uczestnictwa w nabożeństwach jako głównej zmiennej niezależnej, wykształcenie, dochód; liczba mieszkańców w gospodarstwie domowym, liczba osób, na które respondent może liczyć, częstość uczestnictwa w nabożeństwach – gdy stan cywilny jest główną zmienną niezależną; cukrzyca, nowotwory, choroby układu krążenia; depresja, samotność i wola życia). W przypadku stanu cywilnego (wdowcy w porównaniu do żonatych) efekt mediacji był statystycznie istotny (B=0,04, p<0,05) po uwzględnieniu wieku, wykształcenia i dochodu, ale nie był istotny po skorygowaniu modelu o pozostałe zmienne zakłócające. Podobne wyniki uzyskano w odniesieniu do częstości uczestnictwa w nabożeństwach: efekt mediacyjny był istotny statystycznie tylko w przypadku uwzględnienia cech społeczno-demograficznych (wieku, stanu cywilnego, wykształcenia i dochodu) (B= -0,01, p<0,05). 35  Tabela 8. Wyniki analizy mediacji ze zmiennymi zakłócającymi, gdzie stan cywilny i częstość uczestnictwa w nabożeństwach są zmiennymi niezależnymi, zaniedbanie jest mediatorem, a samoocena stanu zdrowia zmienną zależną.   Zmienne niezależne mężczyźni kobiety Efekt pośredni B (SE) Ścieżka a  B (SE) Ścieżka b B (SE) Ścieżka c (efekt bezpośredni) B (SE) Ścieżka c’ (efekt całkowity) B (SE) Efekt pośredni B (SE) Ścieżka a  B (SE) Ścieżka b B (SE) Ścieżka c (efekt bezpośredni) B (SE) Ścieżka c’ (efekt całkowity) B (SE) Stan cywilny1:  rozwiedziony(a)/w separacji vs żonaty/zamężna  nie żonaty/niezamężna vs żonaty/zamężna  wdowiec/wdowa vs żonaty/zamężna  0.007 (0.011)  0.069 (0.039)  0.044 (0.019)*     0.636 (1.019)     6.327  (2.959)*     3.999 (2.154)  0.011 (0.004)**  -0.005 (0.262)  -0.550 (0.232)*  0.028 (0.111)  0.002 (0.266)  -0.481 (0.228)*  0.072 (0.111)   0.000 (0.003)  0.000 (0.002)  -0.002 (0.006)  0.235 (2.214)   0.212 (1.431)   1.682 (0.723)*  -0.001 (0.003)   -0.388 (0.236)  0.029 (0.170)  0.070 (0.099)  -0.388 (0.235)  0.029 (0.169)  0.067 (0.098) Stan cywilny2:  rozwiedziony(a)/w separacji vs żonaty/zamężna  nie żonaty/niezamężna vs żonaty/zamężna  wdowiec/wdowa vs żonaty/zamężna  -0.003 (0.005)  0.019 (0.022)  0.013 (0.011)   -0.726 (1.059)   4.321 (2.886)   3.013 (1.782)  0.004 (0.003)   -0.289 (0.205)  -0.654 (0.205)**  -0.027 (0.098)  -0.292 (0.206)  -0.635 (0.202)**  -0.013 (0.098)   0.007 (0.016)  0.013 (0.013)  -0.003 (0.004)   -1.183 (2.490)  -2.052 (1.597)   0.504 (0.693)  -0.006 (0.004)   -0.498 (0.263)  -0.126 (0.162)  0.035 (0.088)  -0.491 (0.256)  -0.113 (0.162)  0.032 (0.088) Stan cywilny3:  rozwiedziony(a)/w separacji vs żonaty/zamężna  nie żonaty/niezamężna vs żonaty/zamężna  wdowiec/wdowa vs żonaty/zamężna  -0.002 (0.005)  0.012 (0.015)  0.009 (0.009)  -0.607 (1.515)  3.911 (2.910)  2.845 (1.868)  0.003 (0.003)   -0.179 (0.225)  -0.551 (0.209)**  -0.118 (0.098)  -0.181 (0.227)  -0.539 (0.205)**  -0.109 (0.097)  0.006 (0.018)  0.013 (0.013)  -0.002 (0.005)  -0.910 (2.625)  -1.946 (1.585)   0.304 (0.696)  -0.007 (0.004)   -0.313 (0.225)  -0.058 (0.140)  -0.074 (0.078)  -0.306 (0.216)  -0.045 (0.141)  -0.076 (0.078) Częstość uczestnictwa w nabożeństwach1 -0.008 (0.003)*  -0.814 (0.301)** 0.009 (0.004)** -0.109 (0.048)* -0.117 (0.048)* 0.004 (0.005) -1.245 (0.489)* -0.003 (0.003) -0.109 (0.052)* -0.105 (0.052)* Częstość uczestnictwa w nabożeństwach2 -0.002 (0.002) -0.523 (0.282) 0.004 (0.003) -0.079 (0.042) -0.081 (0.042) 0.005 (0.004) -0.811 (0.453) -0.006 (0.004) -0.092 (0.050) -0.087 (0.051) Częstość uczestnictwa w -0.001 -0.226 (0.310) 0.003 -0.007 (0.042) -0.008 (0.042) 0.006 -0.827 -0.007 0.000 (0.038) 0.006 (0.039) 36  nabożeństwach3 (0.001) (0.003) (0.004) (0.516) (0.004)  Samoocena stanu zdrowia (SRH): 1-bardzo dobre, 2-dobre, 3-średnie, 4-złe, 5-bardzo złe  Zaniedbanie: wyższa wartość oznacza wyższy poziom zaniedbania   1 – model skorygowany o wiek, stan cywilny (gdzie częstość uczestnictwa w nabożeństwach jest główną zmienną niezależną), poziom wykształcenia i dochód   2 – model skorygowany o zmienne z poprzednich modeli oraz liczbę osób w gospodarstwie, liczbę osób, na które respondent może liczyć, częstość uczestnictwa w nabożeństwach (gdzie stan cywilny jest główną zmienną niezależną); , a także cukrzycę, nowotwory i choroby układu krążenia 3 – model skorygowany o zmienne z poprzednich modeli oraz depresję, poczucie samotności i wolę życia  *- p<0.05, **-p<0.01,***-p<0.001 37  Dodatkowo, w oparciu o wieloczynnikowy model regresji (Tab. 6), zaobserwowano zależność pomiędzy cukrzycą, nowotworami, chorobami układu krążenia i depresją a samooceną zdrowia u mężczyzn. Czynnikiem istotnie związanym z SRH był również stan cywilny, nawet po uwzględnieniu wszystkich analizowanych zmiennych: nigdy nieżonaci mężczyźni lepiej oceniali swoje zdrowie niż żonaci. Istotną relację między dochodem a SRH zaobserwowano zarówno u mężczyzn, jak i kobiet. Większa liczba osób, na które respondent może liczyć, okazała się silnym predyktorem lepszej samooceny zdrowia w obu grupach, ale po włączeniu do modelu poziomu depresji, samotności oraz woli życia, czynnik ten był istotny tylko u mężczyzn. Wreszcie, wola życia silnie korelowała z SRH u obu płci. Podsumowując, wykazano zależność pomiędzy samooceną stanu zdrowia a zaniedbaniem (przy uwzględnieniu cech społeczno-demograficznych), a także wiekiem (przed uwzględnieniem zmiennych związanych z oceną sieci społecznych i zdrowiem), stanem cywilnym, chorobami przewlekłymi (takimi jak cukrzyca, nowotwór, choroby układu krążenia i depresja), dochodem, wsparciem społecznym (mierzonym liczbą osób, na które respondent może liczyć) oraz wolą życia, wśród mężczyzn (Tab. 6). Ponadto zaobserwowano, że zaniedbanie pośredniczy w zależności między częstością uczestnictwa w nabożeństwach a samooceną stanu zdrowia, a także między stanem cywilnym (wdowcy a żonaci) a samooceną stanu zdrowia, u mężczyzn (Tab. 7 i 8). Jeśli chodzi o kobiety, SRH było istotnie związane tylko z dochodem, liczbą osób, na które respondent może liczyć, cukrzycą i wolą życia. Nie wykazano istotnej statystycznie zależności między poziomem zaniedbania a stanem zdrowia u kobiet. Nie zaobserwowano również efektu mediacyjnego zaniedbania w tej grupie dla żadnej ze zmiennych.   8. Omówienie wyników   Analiza dotychczasowych badań wskazuje z jednej strony na potrzebę ujednolicenia definicji zaniedbania osób starszych, co mogłoby pomóc w skutecznej identyfikacji problemu, a z drugiej – na brak jasno określonych kryteriów uznających dany przypadek za zaniedbanie. Badacze stosują nieporównywalne ze sobą skale i metody pomiaru, często łączące różne formy przemocy, co stanowi jedną z przyczyn dużych rozbieżności w raportowanych częstościach występowania zaniedbania (Hall i wsp., 2016). Przegląd stosowanych przez badaczy wskaźników zaniedbania osób starszych, stanowiący pierwszy z artykułów, na których opiera się niniejsza praca, pozwala zaobserwować skalę problemu oraz niedoskonałości dotychczasowych metod identyfikacji.  38  Podstawą dążenia do standaryzacji sposobów rozpoznawania zaniedbania jest określenie i usystematyzowanie jego wskaźników, a także głównych elementów definicyjnych, pozwalających zarysować charakterystykę tego zjawiska. W niniejszej pracy zaproponowano podział na pięć kategorii wskaźników odpowiadających różnym aspektom potrzeb: na poziomie potrzeb podstawowych – sprawność funkcjonalna, warunki środowiskowe, wygląd i zdrowie fizyczne, natomiast na poziomie potrzeb psychologicznych – wskaźniki społeczne i psychologiczne, a także zdrowie psychiczne. Oprócz tego zastosowano podział na zachowania mające cechy zaniedbania (manifestations) (np. pozostawienie osoby starszej samej osoby starszej przez długi czas, nie podawanie potrzebnych leków) oraz oznaki (signs) wskazujące na zaniedbanie (np. niedożywienie, odleżyny, złe samopoczucie). Te wskaźniki należy rozpatrywać każdorazowo w kontekście życia i funkcjonowania osoby starszej (np. ADL, stan zdrowia, mieszkanie samemu), aby uzyskać bardziej rzetelne wnioski, jak również ocenić dostępne możliwości, zasoby i odpowiedzialność opiekuna. Należy przy tym odróżnić konsekwencje zaniedbania od uwarunkowań patofizjologicznych, często związanych z wiekiem. Wyzwaniem jest odpowiedź na pytanie o granicę pomiędzy spełnieniem potrzeb podopiecznego a pozostawieniem mu autonomii w zaspokajaniu tych potrzeb. Jednym z aspektów nadużycia wobec osoby starszej może być nieuszanowanie jej wyborów, decyzji (pod warunkiem, że jest zdolna do ich podejmowania), nawet jeśli byłoby to motywowane troską o dobro tej osoby. Innym wyzwaniem jest znalezienie równowagi pomiędzy potrzebami podopiecznego a jakością życia opiekuna. Wysokie oczekiwania niesamodzielnej osoby starszej w połączeniu z dużym obciążeniem i niewielkim wsparciem dla opiekuna mogą prowadzić do wyższego ryzyka zaniedbania (Campbell Reay i Browne, 2001).  Ważnym aspektem identyfikacji zaniedbania jest uwzględnienie różnego rodzaju potrzeb. W dotychczasowych badaniach brakuje analiz dotyczących realizacji potrzeb wyższego rzędu (duchowość, samorealizacja, w tym działania twórcze), mimo że są one silnie związane z ogólnym samopoczuciem i jakością życia (Church i wsp., 2013, Naci & Ioannidis 2015). Maslow (1987) pisze, że brak spełnienia potrzeb na tym poziomie skutkuje słabszym rozwojem osobistym i zdrowiem psychicznym. Rogers (1961) i Whitehead (2017) podkreślają, że osiąganie własnego potencjału jest siłą napędową naszego życia, która nadaje mu kierunek i sens, nawet w późnym wieku. Podobnie duchowość, która może, ale nie musi wiązać się z określoną religią, pomaga odnaleźć sens życia i przeżywać je w radości, świadomie oraz w większej akceptacji pojawiających się trudności, cierpienia czy śmierci (Tanyi, 2002). Brak analiz w tym aspekcie może wynikać z faktu, że realizacja potrzeb w tej 39  sferze uznawana jest za należącą do wyłącznej inicjatywy osoby potrzebującej. Jednak pozbawianie osoby starszej możliwości realizacji potrzeb wyższego rzędu (tego, co dla tej osoby subiektywnie jest ważne), może być uznane za formę zaniedbania, pod warunkiem, że opiekun ma niezbędną wiedzę oraz zasoby (m.in. zdrowotne, finansowe, techniczne) dla zapewnienia tych możliwości.  Znaczenie duchowości i/lub religijności dla jakości życia osób starszych zostało wykazane w drugim artykule stanowiącym część niniejszej pracy. Przedstawione wyniki są zgodne z wcześniejszymi doniesieniami, które wskazują na to, że zaangażowanie religijne, najczęściej mierzone uczestnictwem w nabożeństwach, wpływa korzystnie na jakość życia osób starszych, m.in. na lepsze wyniki zdrowotne, lepszą samooceną stanu zdrowia, niższe ryzyko zgonu, szybszy powrót do zdrowia, niższe ryzyko depresji, niższą zachorowalność na choroby układu krążenia, a nawet na niektóre nowotwory (Ellison, 1994; J. Levin, 2001; Kim-Prieto i Miller, 2018; Koenig i wsp., 2001; Woźniak, 2015). Efekt ten wyjaśniano m.in. zdrowszym stylem życia, większą liczbą kontaktów społecznych oraz większą stabilnością relacji małżeńskich wśród osób zaangażowanych religijnie (Strawbridge et al., 1997). Zgodnie z definicją zdrowia WHO, „zdrowie nie jest jedynie brakiem choroby czy niepełnosprawności, ale stanem pełnego fizycznego, umysłowego i społecznego dobrostanu” (WHO, 1946), w którym ważną rolę może pełnić sfera duchowa. Samo zdrowie czy sytuacja ekonomiczna nie warunkują całkowicie dobrostanu człowieka. Dlatego w ocenie jakości życia osób starszych należy wziąć pod uwagę także inne czynniki, takie jak religijność/duchowość, dla stworzenia pełnego obrazu potrzeb, których realizacja ma służyć zdrowemu starzeniu się. Istotne jest jednak dookreślenie, jak definiuje się w danym kontekście religijność czy duchowość, a także jak jest ona mierzona. Pytanie o uczestnictwo w nabożeństwach może być pytaniem o duchowość, ale również o wsparcie społeczne i czynniki psychologiczne. W związku z tym wyniki niniejszego badania, obejmujące istotną zależność między uczestnictwem w nabożeństwach a lepszą subiektywną oceną jakości życia, samooceną stanu zdrowia oraz niższym poczuciem samotności, można wyjaśniać z kilku różnych perspektyw, przede wszystkim z punktu widzenia socjologii, ale także zdrowia fizycznego i psychicznego.    Przede wszystkim uczestnictwo w nabożeństwach jest znaczącym źródłem wsparcia ze strony wspólnoty wierzących, obniża napięcie związane ze stresem, zmniejsza poczucie izolacji, dając poczucie jedności i pomagając budować więzi z innymi, przynosi poczucie bezpieczeństwa i komfortu psychicznego, akceptacji i użyteczności (Krause, 2008; Newman i Graham, 2018; Woźniak, 2015). Relacje zawiązane w Kościele są szczególnie bliskie i pozytywnie oceniane przez osoby starsze (Woźniak i Zawisza, 2012). W wieku starszym, gdy 40  rośnie ryzyko poczucia samotności i bycia niepotrzebnym, zaangażowanie religijne pomaga na nowo odnaleźć wiarę w siebie, motywację do życia i chęć działania na rzecz innych, co może być także formą radzenia sobie ze stresem (Koenig i wsp., 2001; Pargament, 1997; Woźniak, 2015).   Znaczenie religijności można wyjaśnić także pojęciem „poczucia koherencji”, która jest rodzajem „egzystencjalnej pewności”, że wszystko, co wydarza się w życiu, ma sens (Woźniak, 2015). Jest ono związane z niższym ryzykiem depresji, a także lepszym subiektywnym postrzeganiem cierpienia (nadawanie mu mniejszej siły i ciężaru) (Ellison, 1994; Idler, 1994). Osoby starsze wierzące, że trudne sytuacje i problemy życiowe mogą być rozwiązane z pomocą Boga (mające silne poczucie kontroli za pośrednictwem siły wyższej), są bardziej optymistyczne i zadowolone z życia (Krause, 2008). Mają też większe poczucie sprawczości i lepiej oceniają swoje możliwości osiągania celów w życiu. Jeśli uczestnictwo w nabożeństwach idzie w parze z wyznawaniem wiary w moc Boga i życie wieczne, może ono pomóc przeżyć trud wieku starszego, cierpienie spowodowane chorobami, utratę witalności i odchodzenie bliskich, a także zaakceptować zbliżający się koniec życia (Dyczewski, 1994).  Poznanie znaczenia, jakie osoby starsze, przypisują religijności i duchowości, jest niezbędne do zrozumienia wpływu uczestnictwa w nabożeństwach na ich jakość życia. W badaniu Woźniak i Zawiszy (2012) osoby powyżej 65 roku życia często wskazywały na uczestnictwo w nabożeństwach oraz innych praktykach religijnych jako na źródło siły i pokoju ważnych dla ich samopoczucia. Również w badaniu Manning (2012) duchowość była oceniana jako ważna dla zdrowego starzenia się, natomiast Sadler i Biggs (2006) zidentyfikowali duchowość jako jeden z aspektów pomagających osiągnąć „sukces” w wieku starszym (successful aging).  Zrozumienie potrzeb duchowych osób starszych oraz otwartość na pomoc w ich realizacji w opiece nad szeroko rozumianym zdrowiem osoby starszej, jeżeli jest to jej życzeniem, stanowi wyraz zindywidualizowanego podejścia do pacjenta. Natomiast uwzględnienie potrzeb wyższego rzędu w identyfikacji potencjalnego zaniedbania (np. uniemożliwiania spełnienia praktyk religijnych lub samorealizacji, dyskryminacji przekonań osobistych) może być korzystne w planowaniu holistycznej opieki nad osobami starszymi, dla których religijność/duchowość może mieć istotną rolę wspierającą w procesie zdrowienia. Znacząca rola duchowości/religijności (mierzonej częstością uczestnictwa w nabożeństwach) dla zdrowia i ogólnej jakości życia osób starszych została wykazana także w trzecim artykule niniejszej pracy: w pierwszej analizie na podstawie testu Chi2 zaobserwowano istotną zależność między częstością uczestnictwa w nabożeństwach a 41  samooceną stanu zdrowia (self-rated health – SRH), zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Następnie, w analizie mediacji, wykazano negatywną korelację częstości uczestnictwa w nabożeństwach z poziomem zaniedbania, które było związane z samooceną stanu zdrowia, u mężczyzn. Wyniki te są zgodne z poprzednimi badaniami, w których zauważono, że członkostwo w formalnych lub nieformalnych sieciach, takich jak grupy / społeczności religijne, może być korzystne dla zdrowia, ponieważ sprzyja zaufaniu, poczuciu własnej wartości i współpracy (Caetano i wsp., 2013). Badacze zaobserwowali ponadto, że nieuczestniczenie w zajęciach grupowych negatywnie wpływa na SRH u starszych mężczyzn (tamże). Natomiast uczestnictwo w praktykach religijnych jest formą zaangażowania społecznego, które chroni przed izolacją czy zaniedbaniem, ponieważ zapewnia towarzystwo i wsparcie ze strony wspólnoty wiary (Woźniak, 2015). Biorąc pod uwagę powyższe rozważania, możemy przypuszczać, że starsi mężczyźni uczestniczący w nabożeństwach mogą otrzymywać wsparcie chroniące ich przed ryzykiem wystąpienia lub wpływem poziomu zaniedbania, co w konsekwencji poprawia ich SRH. I odwrotnie, niższa częstość uczestnictwa w nabożeństwach może skutkować mniejszym wsparciem i mniejszą liczbą potencjalnych opiekunów, co może prowadzić do zaniedbania i - poprzez zaniedbanie - do gorszej samooceny stanu zdrowia.  Pozostałe wyniki wskazują na istotną zależność między zaniedbaniem a SRH wśród mężczyzn (wyższy poziom zaniedbania był istotnie związany z gorszą samooceną zdrowia, także przy uwzględnieniu zmiennych społeczno-demograficznych). Fakt istnienia tej zależności wśród mężczyzn, ale nie wśród kobiet, może być związany z różnicami między płciami, które można rozpatrywać z różnych perspektyw. Poprzednie badania potwierdziły, że postrzegane wsparcie społeczne, wielkość sieci społecznych, jakość kontaktów społecznych (bliskość więzi) oraz ich wpływ na SRH różnią się między starszymi mężczyznami i kobietami, wskazując na to, że pozytywne oddziaływanie sieci społecznych na zdrowie miało większe znaczenie dla mężczyzn niż dla kobiet (Caetano i wsp., 2013; Hajek i wsp., 2016). Oprócz tego mężczyźni i kobiety inaczej postrzegają objawy choroby i jej konsekwencje dla zdrowia (mężczyźni częściej odnoszą się do ograniczeń aktywności fizycznej) (Synowiec-Piłat, 2002; Peersman i wsp., 2012), a także różnią się pod względem zachowań zdrowotnych, które odgrywają ważną rolę w subiektywnej ocenie stanu zdrowia (Zajacova i wsp., 2012). Wreszcie, różnice mogą zależeć od etapu życia: niektóre badania pokazują, że kobiety lepiej oceniają swoje zdrowie wraz z wiekiem (tamże). Możliwym wyjaśnieniem jest i to, że role społeczne kobiet są mniej wymagające i generują mniej stresu w starszym wieku, co pozwala im inwestować więcej w swoje zdrowie i lepiej je oceniać (tamże). 42  Z drugiej strony różnice między płciami w zakresie SRH można wyjaśnić wpływem sieci społecznych. Ogólnie rzecz biorąc, kobiety częściej niż mężczyźni szukają towarzystwa i wsparcia ze strony innych ludzi (Synowiec-Piłat, 2002). W konsekwencji mają one większe i bardziej zróżnicowane sieci społeczne, a także bliższe relacje (Caetano i wsp., 2013; Kang i Michael, 2013). Mediacyjny wpływ zaniedbania na SRH wśród mężczyzn, a nie kobiet, można tłumaczyć koncepcyjnym modelem sieci społecznych i zdrowia Berkmana (Berkman i wsp., 2000). Berkman i wsp. (2000) wykazali, że zachowania zdrowotne, a także psychologiczne i fizjologiczne ścieżki oddziałujące na zdrowie, są pod bezpośrednim wpływem mechanizmów związanych z sieciami społecznymi. Według Berkmana i wsp. (2000) sieć społeczna oddziałuje na zdrowie fizyczne i psychiczne głównie poprzez wsparcie społeczne. Aktywny codzienny kontakt z przyjaciółmi i/lub rodziną wiąże się z lepszą samooceną zdrowia u osób starszych (Kang i Michael, 2013). Caetano i wsp. (2013) twierdzą, że niskie wsparcie społeczne i ograniczona sieć społeczna skutkują rzadszym korzystaniem z usług zdrowotnych, słabą sprawnością funkcjonalną, problemami ze zdrowiem somatycznym i niezdrowymi zachowaniami, co z kolei wpływa na gorszą ocenę stanu zdrowia. Natomiast silne więzi społeczne mogą chronić przed stresem i chorobami (Hajek i wsp., 2016). W niniejszym badaniu czynnikami istotnie związanymi z SRH u mężczyzn, oprócz wcześniej wspomnianych, okazały się być takie zmienne jak: wiek, choroby przewlekłe (cukrzyca, nowotwór, choroby układu krążenia, depresja), dochód, wsparcie społeczne (mierzone liczbą osób, na które respondent może liczyć) oraz wola życia, co jest spójne z dotychczasowymi badaniami (Cialani i Mortazavi, 2020; Esteban y Peña i wsp., 2010; Peleg i Nudelman, 2021; van der Linde i wsp., 2013; Yang i wsp., 2021). Istotną zależność z SRH zaobserwowano ponadto w przypadku stanu cywilnego: nigdy nieżonaci mężczyźni lepiej oceniali swoje zdrowie niż żonaci, natomiast wdowcy w porównaniu z żonatymi wykazywali wyższy poziom zaniedbania, który był z kolei istotnie związany z gorszą samooceną stanu zdrowia. Poprzednie badania wykazały nierówne korzyści z małżeństwa dla kobiet i mężczyzn, co może wyjaśniać różnice w wynikach niniejszego badania pomiędzy płciami w tym aspekcie (Tatangelo i wsp., 2017; Wang i wsp., 2020). Negatywna zależność między samooceną stanu zdrowia a małżeństwem w grupie mężczyzn jest odmienna od wcześniej obserwowanego ochronnego działania bycia w związku małżeńskim na stan zdrowia (Zheng i Thomas, 2013). Podobną zależność otrzymano w badaniu Głównego Urzędu Statystycznego (GUS) z 2009 r., w którym 83% Polaków nie będących nigdy w małżeństwie wskazało na dobry lub bardzo dobry stan swojego zdrowia, podczas gdy jedynie 58,3% pozostających w 43  małżeństwie pozytywnie oceniło swoje zdrowie (Piłat i wsp., 2019). Badanie to jednak nie uwzględniało różnić między płciami. W badaniu Pandey (2008) zbadano rolę stanu cywilnego i zdrowia w świetle starzenia się i wyniki pokazują, że kierunek zależności może nie być taki sam dla wszystkich grup wiekowych oraz płci. Oprócz tego wykazano, że korzystny wpływ małżeństwa na zdrowie miał miejsce tylko w przypadku dorosłych w ogóle, a kobiet w szczególności, ale nie w przypadku dorosłych mężczyzn. U kobiet negatywny wpływ bycia niezamężną był większy, co można zaobserwować także w niniejszym badaniu. Pandey (2008) wyjaśnia, że wsparcie społeczne dla osób nie będących w małżeństwie, zwłaszcza kobiet, zmniejsza się wraz z wiekiem, ale jego negatywny wpływ może być doświadczany tylko wtedy, gdy łączy się z wyższymi wskaźnikami deprecjacji i niższymi zasobami zdrowia, przy czym kobiety w średnim i starszym wieku są pod tym względem bardziej narażone niż mężczyźni w tej samej grupie wiekowej. Zheng i Thomas (2013) podają, że korzystny wpływ małżeństwa jest mniejszy u osób z gorszym zdrowiem związanym z ograniczeniem sprawności i zdolności do wykonywania codziennych czynności (ADL/IADL), a wiemy z poprzednich badań, że u kobiet w starszym wieku częściej występują ograniczenia związane z ADL/IADL (Scheel-Hincke i wsp., 2020). Innym możliwym wyjaśnieniem lepszej samooceny stanu zdrowia u nieżonatych mężczyzn jest lepszy status społeczno-ekonomiczny mężczyzn w stosunku do kobiet, ten z kolei jest związany z lepszym zdrowiem (Jenkins i Ofstedal, 2014; Synowiec-Piłat, 2002). Joung (1996) wskazuje ponadto na jakość relacji małżeńskich jako czynnik potencjalnie wpływający na samoocenę stanu zdrowia, ponieważ w niektórych badaniach większość problemów zdrowotnych związanych było z pozostawaniem w nieszczęśliwych małżeństwach (Gove i wsp., 1983; Ross, 1995). Dla potwierdzenia tych rozważań w niniejszej pracy należałoby dokonać dalszych analiz, uwzględniających wiele różnych czynników mogących wpływać na związek między stanem cywilnym a samooceną stanu zdrowia. Ze względu na przekrojowy charakter badania nie można w pełni potwierdzić kierunku zaobserwowanych zależności. Jednak wyniki badania pokazują, że w identyfikacji zaniedbania oraz poszukiwaniu źródeł tego problemu nie bez znaczenia są uwarunkowania związane z różnicami płci.    9. Wnioski  Na podstawie wszystkich trzech artykułów można stwierdzić, że zaniedbanie osób starszych jest związane z jakością życia tych osób, nie tylko w zakresie potrzeb 44  podstawowych, ale i szeroko rozumianego zdrowia obejmującego fizyczny, psychiczny, duchowy i społeczny dobrostan.     Najważniejsze wnioski, jakie można wysnuć, biorąc pod uwagę wyniki pracy, są następujące:  I. W zakresie diagnostyki zaniedbania osób starszych: 1) istnieje potrzeba ujednolicenia i standaryzacji definicji (kryteriów) zaniedbania osób starszych dla lepszej rozpoznawalności tego zjawiska oraz możliwych porównań między badaniami,  2) wskaźniki zaniedbania osób starszych można usystematyzować pod względem spełnienia/braku spełnienia potrzeb na różnych poziomach piramidy Maslowa, co może być pomocne w budowaniu narzędzi dla skutecznego rozpoznawania zaniedbania osób starszych, 3) w identyfikacji zaniedbania osób starszych należy wziąć pod uwagę nie tylko potrzeby osoby starszej, ale też kontekst społeczno-ekonomiczny zarówno osoby starszej, jak i opiekuna, a także jego wiedzę, zasoby, możliwości i obciążenie, 4) zaniedbanie osób starszych należy rozpatrywać w ujęciu holistycznym, uwzględniającym możliwości spełnienia nie tylko potrzeb podstawowych, ale także potrzeb wyższego rzędu (duchowych i samorealizacji) osoby starszej. II. W zakresie relacji zaniedbania oraz powiązanych z nim uwarunkowań z jakością życia osób starszych: 1) duchowość / religijność / zaangażowanie religijne (mierzone częstością uczestnictwa w nabożeństwach) można uznać za istotne uwarunkowania jakości życia osób starszych, a także lepszej samooceny stanu zdrowia oraz niższego poczucia samotności, 2) zaniedbanie jest związane z gorszą samooceną stanu zdrowia i stanowi ważny czynnik pośredniczący w zależności pomiędzy stanem cywilnym (bycie wdowcem) i uczestnictwem w nabożeństwach a samooceną stanu zdrowia u starszych mężczyzn, 3) samoocena stanu zdrowia jest związana ponadto z wiekiem, stanem cywilnym, chorobami przewlekłymi (cukrzyca, nowotwór, choroby układu krążenia i depresja), dochodem, wsparciem społecznym (mierzonym liczbą osób, na które respondent może liczyć) oraz wolą życia, u starszych mężczyzn, natomiast u starszych kobiet związana jest z dochodem, liczbą osób, na które respondent może 45  liczyć, cukrzycą oraz wolą życia, co wskazuje na potrzebę uwzględnienia różnic między płciami w zakresie uwarunkowań związanych z zaniedbaniem. Proponowany w niniejszej pracy schemat podziału i usystematyzowania wskaźników może być przydatny w wykrywaniu potencjalnych zaniedbań w różnych kategoriach potrzeb, a także w opracowaniu standardowych definicji oraz miar zaniedbywania osób starszych, uwzględniających możliwość diagnozy zaniedbania także w niebadanym dotąd w tym kontekście obszarze zdrowia duchowego.   Analiza zależności pomiędzy zaniedbaniem a różnymi determinantami/aspektami jakości życia wskazuje na znaczenie realizacji potrzeb wyższego rzędu (w szczególności duchowości/religijności) dla zdrowia i życia osób starszych, a także na możliwy wpływ zaniedbania jako mediatora w zależności między różnymi czynnikami a samooceną stanu zdrowia. Obserwacje te mogą być pomocne w lepszym zrozumieniu szerokiego kontekstu zaniedbania osób starszych, poszukiwaniu determinantów zdrowego starzenia się, a także podkreślaniu roli sieci społecznych oraz zaangażowania społecznego i/lub religijnego (częstość uczestnictwa w nabożeństwach) jako czynników, które mogą chronić przed zaniedbaniem, a tym samym wpłynąć na lepszą samoocenę zdrowia i jakości życia osób starszych.    10. Piśmiennictwo  Abolfathi Momtaz, Y., Hamid, T. A., & Ibrahim, R. (2013). Theories and measures of elder abuse. Psychogeriatrics, 13, 182–188. doi:10.1111/psyg.12009 Acierno R., Hernandez M.A., Amstadter A.B., et al. (2010). Prevalence and correlates of emotional, physical, sexual, and financial abuse and potential neglect in the United States: The national elder mistreatment study. Am J Public Health; 100(2):292–7. doi: 10.2105/AJPH.2009.163089 Alizadeh-Khoei, M., Sharifi, F., Hossain, S. Z., Fakhrzadeh, H., & Salimi, Z. (2014). Elder abuse: Risk factors of abuse in elderly community-dwelling Iranians. Educational Gerontology, 40, 543–554. doi:10.1080/03601277.2013.857995 Amstadter A.B., Begle A.M., Cisler J.M., Hernandez M.A., Muzzy W., Acierno R. (2010). Prevalence and correlates of poor self-rated health in the united states: The national elder mistreatment study. Am J Geriatr Psychiatry; 18(7):615–23. doi: 10.1097/JGP.0b013e3181ca7ef2 Arai, M. (2006). Elder abuse in Japan. Educational Gerontology, 32, 13–23. doi:10.1080/03601270500338567 46  Bao, J., Chua, K. C., Prina, M., & Prince, M. (2019). Multimorbidity and care dependence in older adults: A longitudinal analysis of findings from the 10/66 study. BMC Public Health, 19(1), 1–10. https://doi.org/10.1186/s12889-019-6961-4 Beach,  S.  R., & Schulz,  R. (2017). Family caregiver factors asso ciated with unmet needs for care of older adults. Journal of the American Geriatrics Society, 65, 560–566. doi:10.1111/jgs.14547 Berkman L.F., Glass T., Brissette I., Seeman T.E. (2000). From social integration to health: Durkheim in the new millennium. Soc Sci Med.; 51(6):843–57. doi: 10.1016/S0277-9536(00)00065-4 Błędowski, P., & Maciejasz, M. (2013). Rozwój opieki długoterminowej w Polsce – stan i rekomendacje. Nowiny Lekarskie, 82(1), 61–69. Brijnath, B., Gahan, L., & Gaffy, E. (2018). Build rapport, otherwise no screening tools in the world are going to help”: Frontline ser vice providers’ views on current screening tools for elder abuse. The Gerontologist. doi:10.1093/geront/gny166 Burnes D., Pillemer K., Caccamise P.L., et al. (2015). Prevalence of and risk factors for elder abuse and neglect in the community: A population-based study. J Am Geriatr Soc.; 63(9):1906–12. doi: 10.1111/jgs.13601 Caetano S.C., Silva M., Vettore M.V. (2013). Gender differences in the association of perceived social support and social network with self-rated health status among older adults: a population-based study in Brazil. BMC Geriatr; 13(122). doi: 10.1186/1471-2318-13-122 Campbell  Reay,  A.  M., & Browne,  K.  D. (2001). Risk factor characteristics in carers who physically abuse or neglect their elderly dependants. Aging & Mental Health, 5, 56–62. doi:10.1080/13607860020020654 Carmel S. (2012). The Will to Live as an Indicator of Well-Being and Predictor of Survival in Old Age. in: Understanding Well-Being in the Oldest Old Eds. L.W. Poon, J. Cohen-Mansfield. Cambridge University Press; 281–9. Chokkanathan S., Lee A.E.Y. (2005). Elder Mistreatment in Urban India: A Community Based Study. J Elder Abuse Negl.; 17(2):45–61. doi: 10.1300/J084v17n02_03 Chokkanathan S. (2018). Prevalence and correlates of elder mistreatment in Singapore. J Elder Abus Negl.; 30(4):271–83. doi: 10.1080/08946566.2018.1471433 Chuengsatiansup, K. (2003). Spirituality and health: An initial proposal to incorporate spiritual health in health impact assessment. Environmental Impact Assessment Review, 23(1), 3–15. https://doi.org/10.1016/S0195-9255(02)00037-9 Church, A. T., Katigbak, M. S., Locke, K. D., Zhang, H., Shen, J., de Jesús Vargas-Flores, J.,…Ching, C. M. (2013). Need satisfaction and well-being: Testing self-determination theory in eight cultures. Journal of Cross-Cultural Psychology, 44, 507–534. doi:10.1177/0022022112466590 Cialani, C., Mortazavi, R. (2020). The effect of objective income and perceived economic resources on self-rated health. Int J Equity Health. Nov 4;19(1):196. doi: 10.1186/s12939-020-01304-2.  Collins,  K.  A. (2006). Elder maltreatment: A  review. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 130, 1290–1296. doi:10.1043/1543-2165(2006)130[1290:EMAR]2.0.CO;2 Cooper, C., Selwood, A., & Livingston, G. (2008). The prevalence of elder abuse and neglect: 47  A systematic review. Age and Ageing, 37(2), 151–160. https://doi.org/10.1093/ageing/afm194 Comijs, H. C., Pot, A. M., Smit, J. H., Bouter, L. M., & Jonker, C. (1998). Elder abuse in the community: Prevalence and consequences. Journal of the American Geriatrics Society, 46, 885–888. doi:10.1111/j.1532–5415.1998.tb02724.x Corbi, G., Grattagliano, I., Sabbà, C., Fiore, G., Spina, S., Ferrara, N., & Campobasso, C. P. (2019). Elder abuse: Perception and knowledge of the phenomenon by healthcare workers from two Italian hospitals. Internal and Emergency Medicine. doi:10.1007/s11739-019-02038-y De Jong-Gierveld J., & Kamphuis F. (1985). The development of a Rasch-type loneliness scale. Appl Psychol Meas; 9(3):289–299. De Jong-Gierveld, J., & Van Tilburg, T. (1999). Manual of the loneliness scale. VU University. DeLiema, M., Homeier, D. C., Anglin, D., Li, D., & Wilber, K. H. (2016). The forensic lens: Bringing elder neglect into focus in the emergency department. Annals of Emergency Medicine, 68, 371–377. doi:10.1016/j.annemergmed.2016.02.008 Dong, X. Q. (2015). Elder Abuse: Systematic Review and Implications for Practice. Journal of the American Geriatrics Society, 63(6), 1214–1238. https://doi.org/10.1111/jgs.13454 Dyczewski, L. (1994). Older people and old age in the society and culture. Redakcja Wydawnictw KUL. El-Khawaga, G., Eladawi, N., & Abdel-Wahab, F. (2018). Abuse of Rural Elders in Mansoura Districts, Dakahlia, Egypt: Prevalence, Types, Risk Factors, and Lifestyle. Journal of Interpersonal Violence. https://doi.org/10.1177/0886260518767900 Ellison, C. (1994). Religion, the life stress paradigm, and the study of depression. In J. S. Levin (Ed.), Religion in aging and health. Theoretical foundations and methodological frontiers (pp. 78–124). A Sage Focus Edition. Esteban y Peña, M. M., Hernandez Barrera, V., Fernández Cordero, X., Gil de Miguel, A., Rodríguez Pérez, M., Lopez-de Andres, A., Jiménez-García, R. (2010). Self-perception of health status, mental health and quality of life among adults with diabetes residing in a metropolitan area. Diabetes Metab. Sep;36(4):305-11. doi: 10.1016/j.diabet.2010.02.003 Fang, B., Yan, E., & Lai, D. W. L. (2019). Risk and protective factors associated with domestic abuse among older Chinese in the People’s Republic of China. Archives of Gerontology and Geriatrics, 82 (October 2018), 120–127. https://doi.org/10.1016/j.archger.2019.02.001 Fulmer, T., Paveza, G., VandeWeerd, C., Fairchild, S., Guadagno, L., Bolton-Blatt, M., & Norman, R. (2005). Dyadic vulnerability and risk profiling for elder neglect. The Gerontologist, 45(4), 525–534. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16051915 Gallione, C., Dal Molin, A., Cristina, F. V. B., Ferns, H., Mattioli, M., & Suardi, B. (2017). Screening tools for identification of elder abuse: A  systematic review. Journal of Clinical Nursing, 26, 2154–2176. doi:10.1111/jocn.13721 Garre-Olmo J., Planas-Pujol X., López-Pousa S., et al. (2009). Prevalence and risk factors of suspected elder abuse subtypes in people aged 75 and older. J Am Geriatr Soc.; 57(5):815–22. doi: 10.1111/j.1532-5415.2009.02221.x Główny Urząd Statystyczny (GUS). (2018). Informacja o sytuacji osób starszych na 48  podstawie badań Głównego Urzędu Statystycznego; 4–9. https://stat.gov.pl/download/gfx/portalinformacyjny/pl/defaultaktualnosci/6002/1/2/1/informacja_o_sytuacji_osob_starszych_w_2017.pdf Główny Urząd Statystyczny (GUS). (2019). Rocznik demograficzny. http://www.stat.gov.pl Główny Urząd Statystyczny (GUS). (2023). Prognoza ludności na lata 2023-2060. Warszawa, 2023. https://stat.gov.pl/obszary-tematyczne/ludnosc/prognoza-ludnosci/prognoza-ludnosci-na-lata-2023-2060,11,1.html  Gove, W. R., Hughes, M., & Style, C. B. (1983). Does marriage have positive effects on the psychological well-being of the individual? Journal of Health and Social Behavior, 24(2), 122–131. https://doi.org/10.2307/2136639 Hajek A., Brettschneider C., Lange C., et al. (2016). Gender differences in the effect of social support on health-related quality of life: results of a population-based prospective cohort study in old age in Germany. Qual Life Res; May 1;25(5):1159–68. doi: 10.1007/s11136-015-1166-5 Halicka,  M. (2014). Older persons as victims of violence. In P.  Szukalski & B.  Szatur-Jaworska (Eds.), Active aging— Preventing barriers (pp. 86–101). Łódź: University of Łódź. Halicki, J., & Halicka, M. (2003). Social inclusion and activity of the elderly. In B. Synak (Ed.), Elderly in Poland (pp. 189–218). Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego. Hall, J., Karch, D. L., & Crosby, A. (2016). Elder Abuse Surveillance : Uniform Definitions and Recommended Core Data Elements. In National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention: Vol. Version 1. Idler, E. (1994). Cohesiveness and coherence. Religion and the health of the elderly. Garland Publishing Inc. Izal M., Bernabeu S., Martinez H., Bellot A., Montorio I. (2020). Will to live as expression of well-being of older adults (Las ganas de vivir como expresión del bienestar de las personas mayores). Rev Esp Geriatr Gerontol; 55(2):76–83. doi: 10.1016/j.regg.2019.06.005 Jenkins, K. R, Ofstedal, M. B. (2014). The association between socioeconomic status and cardiovascular risk factors among middle-aged and older men and women. Women Health;54(1):15-34. doi: 10.1080/03630242.2013.858098. PMID: 24261478; PMCID: PMC5453802. Johannesen M., LoGiudice D. (2013). Elder abuse: A systematic review of risk factors in community-dwelling elders. Age Ageing; 42(3):292–8. doi: 10.1093/ageing/afs195 Joung, I. M. A. (1996). Marital status and health: descriptive and explanatory studies. Thesis Erasmus Universiteit Rotterdam Kang H., Michael Y.L. (2013). Social integration: How is it related to self-rated health? Adv Aging Res.; 02(01):10–20. doi: 10.4236/aar.2013.21002 Kennedy, R. D. (2005). Elder abuse and neglect: the experience, knowledge, and attitudes of primary care physicians. Family Medicine, 37(7), 481–485. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15988632 Kim-Prieto, C., & Miller, L. (2018). Intersection of religion and subjective well-being. Handbook of Wellbeing, 1–9. 49  Kissal,  A., & Beşer,  A. (2011). Elder abuse and neglect in a population offering care by a primary health care center in Izmir, Turkey. Social Work in Health Care, 50, 158–175. doi:10.1080/00981389.2010.527570 Koenig, H., McCullough, M., & Larson, D. (2001). Handbook of religion and health. Oxford University Press. Koller, D., Schön, G., Schäfer, I., Glaeske, G., Van Den Bussche, H., & Hansen, H. (2014). Multimorbidity and long-term care dependency - A five-year follow-up. BMC Geriatrics, 14(1), 1–9. https://doi.org/10.1186/1471-2318-14-70 Krause, N. (2008). Aging in the Church. How social relationships affect health. Templeton Foundation Press. Lacher, S., Wettstein, A., Senn, O., Rosemann, T., & Hasler, S. (2016). Types of abuse and risk factors associated with elder abuse. Swiss Medical Weekly, 146, w14273. https://doi.org/10.4414/smw.2016.14273 Lachs, M. S., & Pillemer, K. (1995). Abuse and neglect of elderly persons. The New England Journal of Medicine, 332, 437–443. doi:10.1017/S0017257X0001887X Lachs, M. S., Williams, C., O’Brien, S., Hurst, L., & Horwitz, R. (1997). Risk factors for reported elder abuse and neglect: a nine-year observational cohort study. The Gerontologist, 37(4), 469–474. https://doi.org/10.1093/geront/37.4.469 Langmann E. (2023). Vulnerability, ageism, and health: is it helpful to label older adults as a vulnerable group in health care? Med Health Care Philos. Mar;26(1):133-142. doi: 10.1007/s11019-022-10129-5. Epub 2022 Nov 19. PMID: 36402852; PMCID: PMC9676836. Levin, J. (2001). God, faith and health. Exploring the spirituality-healing connection. John Wiley & Sons Inc. Lowenstein, A., Eisikovits, Z., Band-Winterstein, T., & Enosh, G. (2009). Is elder abuse and neglect a social phenomenon? Data from the First National Prevalence Survey in Israel. Journal of Elder Abuse & Neglect, 21(3), 253–277. https://doi.org/10.1080/08946560902997629 Łukasik, J. M., Jagielska, K., & Pikuła, N. G. (2018). Spirituality/religiosity of man from the perspective of quality of life – a review of polish research in social studies. Journal of Rare Cardiovascular Diseases, 3(8), 259–265. https://doi.org/10.20418/jrcd.vol3no8.339 Manning, L. K. (2012). Spirituality as a lived experience: Exploring the essence of spirituality for women in late life. International Journal of Aging & Human Development, 75(2), 95–113. https://doi.org/10.2190/AG.75.2.a Maslow,  A.  H. (1987). Motivation and personality. New York: Harper and Row McCarthy,  L., Campbell,  S., & Penhale,  B. (2017). Elder abuse screening tools: Systematic review. The Journal of Adult Protection, 19, 368–379. doi:10.1108/JAP-10-2016-0026 Naci,  H., & Ioannidis,  J.  P. (2015). Evaluation of wellness determinants and interventions by citizen scientists. JAMA, 314, 121–122. doi:10.1001/jama.2015.6160 National Center on Elder Abuse. (2013). An introduction to elder abuse for professionals: Neglect. NCEA. Retrieved from www.ncea.aoa.gov. [Accessed May 7, 2019].  National Research Council. (2003). Elder mistreatment: Abuse, neglect, and exploitation in an aging America. Washington, DC: The National Academies Press. doi:10.17226/10406 50  Newman, D. B., & Graham, J. (2018). Religion and well-being. In E. Diener, S. Oishi, & L. Tay (Eds.), Handbook of well-being. DEF Publishers. Oh, J., Kim, H. S., Martins, D., & Kim, H. (2006). A study of elder abuse in Korea. International Journal of Nursing Studies, 43, 203–214. doi:10.1016/j.ijnurstu.2005.03.005 O’Keeffe,  M., Hills,  A., Doyle,  M., McCreadie,  C., Scholes,  S., Constantine,  R.,…Erens,  B. (2007). UK study of abuse and neglect of older people: Prevalence survey report. London: National Centre for Social Research. Özcan, N. K., Boyacıoğlu, N. E., & Sertçelik, E. (2017). Reciprocal abuse: Elder neglect and abuse by primary caregivers and caregiver burden and abuse in Turkey. Archives of Psychiatric Nursing, 31, 177–182. doi:10.1016/j.apnu.2016.09.011 Pandey, M. K. (2008). Association between marital status and health: examining the role of age and gender. Munich Personal RePEc Archive Pargament, K. (1997). The psychology of religion and coping: Theory, research, practice. The Gilford Press. Pavlou, M. P., & Lachs, M. S. (2006). Could self-neglect in older adults be a geriatric syndrome? Journal of the American Geriatrics Society, 54(5), 831–842. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2006.00661.x Peersman W., Cambier D., De Maeseneer J., Willems S. (2012). Gender, educational and age differences in meanings that underlie global self-rated health. Int J Public Health.; 57(3):513–23. doi: 10.1007/s00038-011-0320-2 Peleg,S.,Nudelman,G. (2021). Associations between slf-rated health and depressive symptoms among older adults: Does age matter? Soc Sci Med. Jul;280:114024. doi: 10.1016/j.socscimed.2021.114024 Penhale, B. (2010). Responding and Intervening in Elder Abuse and Neglect. Ageing International, 35, 235–252. https://doi.org/10.1007/s12126-010-9065-0 Piłat A., Michał W., Zawisza K. (2019). Social determinants of Self-Rated Health among Polish women and men – results from the COURAGE in Europe project. Zdr Publiczne i Zarządzanie; 17(2):90–9. doi: 10.4467/20842627oz.19.011.11382 Rabi,  K. (2006). Israeli perspectives on elder abuse. Educational Gerontology, 32, 49–62. doi:10.1080/03601270500338617 Rahman, T. T. A., & El Gaafary, M. M. (2012). Elder mistreatment in a rural area in Egypt. Geriatrics and Gerontology International, 12, 532–537. doi:10.1111/j.1447-0594.2011.00780.x RAND Corporation. (2002). Developing Quality of Care Indicators for the Vulnerable Elderly: The ACOVE Project, Santa Monica, Calif., RB-4545, www.rand.org/publications/RB/RB4545  Rogers,  C. (1961). On becoming a person. Boston: Houghton Mifflin Company Ross C. E. (1995). Reconceptualizing marital status as a continuum of social attachment. J Marr Fam;57:129-140 Sadler, E., & Biggs, S. (2006). Exploring the links between spirituality and ‘successful ageing. Journal of Social Work Practice, 20(3), 267–280. https://doi.org/10.1080/02650530600931757 51  Sanchini, V., Sala, R. & Gastmans, C. (2022). The concept of vulnerability in aged care: a systematic review of argument-based ethics literature. BMC Med Ethics 23, 84. https://doi.org/10.1186/s12910-022-00819-3 Scheel-Hincke, L. L., Möller, S., Lindahl-Jacobsen, R., Jeune, B., Ahrenfeldt, L. J. (2020). Cross-national comparison of sex differences in ADL and IADL in Europe: findings from SHARE. European Journal of Ageing. 17. 10.1007/s10433-019-00524-y. Sheikh J.I., Yesavage J.A.: Geriatric Depression Scale (GDS): Recent evidence and development of a shorter version. Clin Gerontol. 1986;5:165–73. Sooryanarayana R, Choo WY, Hairi NN, et al. (2017). The prevalence and correlates of elder abuse and neglect in a rural community of Negeri Sembilan state: baseline findings from The Malaysian Elder Mistreatment Project (MAESTRO), a population-based survey. BMJ Open;7(8):e017025. doi: 10.1136/bmjopen-2017-017025 Strasser, S. M., & Fulmer, T. (2007). The clinical presentation of elder neglect: what we know and what we can do. Journal of the American Psychiatric Nurses Association, 12, 340–349. https://doi.org/10.1177/1078390306298879 Strawbridge, W., Cohen, R., Shema, S., & Kaplan, G. (1997). Frequent attendance at religious services and mortality over 28 years. American Journal of Public Health, 87(6), 957–961. https://doi.org/10.2105/ajph.87.6.957 Synowiec-Piłat M. (2002). Zróżnicowania i nierówności społeczne a zdrowie. W: Zdrowie i choroba. Wybrane problemy socjologii medycyny. Red. J. Barański, W. Piątkowski. Wrocław: Wrocławskie Wydawnictwo Oświatowe; 89–96. Tanyi,  R.  A. (2002). Towards clarification of the meaning of spirituality. Journal of Advanced Nursing, 39, 500–509. doi:10.1046/j.1365-2648.2002.02315.x Tareque,  M.  I., Islam,  T.  M., Koshio,  A., & Kawahara,  K. (2015). Economic well-being and elder abuse in Rajshahi district of Bangladesh. Research on Aging, 37, 200–224. doi:10.1177/0164027514527833 Tatangelo, G., McCabe, M., Campbell, S., Szoeke, C. (2017). Gender, marital status and longevity, Maturitas, vol. 100, pp. 64-69, https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2017.03.002 Tobiasz-Adamczyk, B., Florek, M., Brzyski, P., Brzyska, M., Ocetkiewicz, T. (2008). Zaniedbywanie i samozaniedbywanie wśród osób starszych w opinii pracowników socjalnych i medycznych; Gerontol. Pol. 2008; 16, 3: 169–179 Tobiasz-Adamczyk, B., Brzyski, P., & Brzyska, M. (2014). Health-related quality of life in older age and a risk of being a victim of domestic violence. Archives of Gerontology and Geriatrics, 58(3), 388–398. Tobiasz-Adamczyk B., Zawisza K. (2017). Urban-rural differences in social capital in relation to self-rated health and subjective well-being in older residents of six regions in Poland. Ann Agric Environ Med.; 24(2):162–70. van der Linde, R. M., Mavaddat, N., Luben, R., Brayne, C., Simmons, R. K., Khaw, K. T., Kinmonth, A. L. (2013). Self-rated health and cardiovascular disease incidence: results from a longitudinal population-based cohort in Norfolk, UK. PLoS One. Jun 3;8(6):e65290. doi: 10.1371/journal.pone.0065290.  Wang, Y., Jiao, Y., Nie, J. i wsp. (2020). Sex differences in the association between marital status and the risk of cardiovascular, cancer, and all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis of 7,881,040 individuals. Glob Health Res Policy 5,4 52  https://doi.org/10.1186/s41256-020-00133-8 Whitehead, P. (2017). Goldstein’s self-actualization: A biosemiotic view. The Humanistic Psychologist, 45, 71–83. doi:10.1037/hum0000047 WHOQOL SRPB Group. (2012). WHOQOL spirituality, religiousness and personal beliefs (SRPB) field-test instrument. Department of Mental Health & Substance Dependence, World Health Organization. World Health Organization. (1946). WHO constitution. World Health Organization. (2002). The Toronto declaration on the global prevention of elder abuse. WHO, Geneva. World Health Organization (2023a) Number of persons aged over 60 years or over (thousands) (who.int) [accessed on 20/12/2023] World Health Organization (2023b) Abuse of older people (who.int) [accessed on 20/12/2023] Woźniak, B. (2015). Religiousness, well-being and ageing - selected explanations of positive relationships. Anthropological Review, 78(3), 259–268. https://doi.org/10.1515/anre-2015- 0021 Woźniak, B., & Zawisza, K. (2012). Social capital associated with religious involvement and health in older age. In M. Gałuszka & M. Wieczorkowska (Eds.), Social, cultural and political determinants of health risk (pp. 279–309). Uniwersytet Medyczny w Łodzi. Yang, H., Deng, Q., Geng, Q., Tang, Y., Ma, J., Ye, W., Gan, Q., Rehemayi, R., Gao, X., Zhu, C. (2021). Association of self-rated health with chronic disease, mental health symptom and social relationship in older people. Sci Rep. Jul 19;11(1):14653. doi: 10.1038/s41598-021-94318-x.  Zajacova A., Huzurbazar S., Todd M. (2017). Gender and the structure of self-rated health across the adult life span. Soc Sci Med.; Aug 1;187:58–66. doi: 10.1016/j.socscimed.2017.06.019 Zhao, X., Lynch, J.G., Chen Q. (2010). Reconsidering Baron and Kenny: Myths and truths about mediation analysis. J Consum Res; 37(2):197–206. doi: 10.1086/651257 Zhao, L., Wu, L. (2022). The Association between Social Participation and Loneliness of the Chinese Older Adults over Time - The Mediating Effect of Social Support. Int J Environ Res Public Health; 19(2). doi: 10.3390/ijerph19020815 Zheng, H, Thomas, P. A. (2013). Marital status, self-rated health, and mortality: overestimation of health or diminishing protection of marriage? J Health Soc Behav. Mar;54(1):128-43. doi: 10.1177/0022146512470564.           53  11. PUBLIKACJE WCHODZĄCE W SKŁAD ROZPRAWY e438The Gerontologistcite as: Gerontologist, 2020, Vol. 60, No. 6, e438–e448doi:10.1093/geront/gnz059Advance Access publication May 22, 2019© The Author(s) 2019. Published by Oxford University Press on behalf of The Gerontological Society of America. All rights reserved. For permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com.Review ArticleExploring Elder Neglect: New Theoretical Perspectives and Diagnostic ChallengesAgata Stodolska, MA,1,*,  Agnieszka Parnicka, MD,2 Beata Tobiasz-Adamczyk, PhD,3 and Tomasz Grodzicki, MD, PhD21Department of Medical Sociology, Chair of Epidemiology and Preventive Medicine & Chair of Internal Medicine and Gerontology, Jagiellonian University Medical College, Kraków, Poland. 2Chair of Internal Medicine and Gerontology, Jagiellonian University Medical College, Kraków, Poland. 3Department of Medical Sociology, Chair of Epidemiology and Preventive Medicine, Jagiellonian University Medical College, Kraków, Poland.*Address correspondence to: Agata Stodolska, MA, Department of Medical Sociology, Chair of Epidemiology and Preventive Medicine & Chair of Internal Medicine and Gerontology, Jagiellonian University Medical College, Kopernika Street 7a, 31–034 Kraków, Poland. E-mail: agata.stodolska@doctoral.uj.edu.plReceived: October 15, 2018; Editorial Decision Date: April 3, 2019Decision Editor: Patricia C. Heyn, PhDAbstractBackground and Objectives: Neglect of older adults is a complex and important social problem which is difficult to detect. The aim of this review is to explore and categorize different characteristics of elder neglect, to facilitate a uniform conceptualization and provide recommendations for identification of the phenomenon.Research Design and Methods: Articles published between January 1990 and February 2019, both from developed and developing countries, were taken into consideration. The literature search was performed in PubMed, Web of Science, and CINAHL using keywords related to elder abuse and neglect. Articles regarding the concept of elder neglect, identifying or measuring this phenomenon were reviewed. The identified indicators were presented according to the Maslow’s hierarchy of needs.Results: From 7,207 articles found in the initial search, 63 relevant studies were selected for the final analysis. Indicators most frequently used by researchers (functionality, physical appearance and health, social and psychological background, mental health, and environment) correspond to different aspects of needs. Caregiver’s responsibility, satisfaction of needs, and risk of harm are the core elements to consider in identification of neglect.Discussion and Implications: The identified elements and categories of indicators provide the framework for developing standard definitions and measures of elder neglect. The proposed diagram demonstrates gaps in identification and can be useful in detecting potential neglect in various categories of needs. Further research on perceptions and prevalence of elder neglect in different countries would be helpful for cross-country analysis as well as for adaptation of the instruments to cultural specifics.Keywords: Abuse, Measurement, Indicators, NeedsAs the world population is aging, more and more people be-come dependent and need appropriate care (United Nations, 2015). In addition to this, since the traditional family pat-terns have changed, many older people live alone and with age become unable to take care of their basic needs which makes their lives difficult to manage (United Nations, 2005).Although psychological and financial abuse are currently predominant forms of elder mistreatment Downloaded from https://academic.oup.com/gerontologist/article/60/6/e438/5496758 by Pracownia Medycyny Rodzinnej CM UJ user on 17 April 2024worldwide, neglect still is an important and unsolved problem in many countries (World Health Organization, 2019). According to Acierno and colleagues (2010), po-tential neglect practically equals financial abuse which is the most frequent in United States (5.1% neglect vs 5.2% financial abuse). In Turkey, neglect was found to be the second most frequent form of mistreatment after psycho-logical abuse (8.2%; Kissal & Beşer, 2011). This fact was confirmed by the latest study in Turkey (Kulakçı Altıntas & Korkmaz Aslan, 2019). In Spain, neglect is predom-inant among elder abuse types reaching up to 31.1% in 2006 (withholding care) and 16% in 2009 (Pérez-Cárceles et al., 2009). In the Jewish population of Israel, neglect was measured at 26% which was the highest rate compared with other forms of elder abuse (Lowenstein, Eisikovits, Band-Winterstein, & Enosh, 2009). Neglect was also the most frequent form of abuse in Egypt where it was measured at 40% in 2016 (El-Khawaga, Eladawi, & Abdel-Wahab, 2018). A review on the prev-alence rates of elder abuse (Sooryanarayana, Choo, & Hairi, 2013) demonstrated that despite large differences between countries neglect is generally the second most frequent type of elder abuse ranging from 0.2% in the Netherlands to 31.1% in Spain. In a research carried out in Poland (Tobiasz-Adamczyk, Florek, Brzyski, Brzyska, & Ocetkiewicz, 2008), 58.1% of social workers and health care professionals believed that elder neglect is a serious social problem.Taking into account the fact that neglected people are very often subject to lower quality of life, poorer self-rated health, and depression, there is an urgent need to prevent neglect at the earliest stages, starting from developing effi-cient methods of detection of the problem (Hall, Karch, & Crosby, 2016).According to the National Center on Elder Abuse, “ne-glect is the refusal or failure to fulfill any part of a person’s obligations or duties to an elder. Neglect may also include: failure of a person who has fiduciary responsibilities to provide care for an elder (e.g. pay for necessary home care services), or failure on the part of an in-home service pro-vider to provide necessary care” (National Center on Elder Abuse, 2013). The National Research Council defines elder neglect as “intentional act or omission of care occurring in a relationship of trust, which causes harm or serious risk of harm to an older adult or deprives an older adult of basic needs” or “failure to meet the elder’s needs by a respon-sible caregiver” (National Research Council, 2003). Elder neglect is considered as a form of elder abuse which is de-fined by WHO as “a single or repeated act or lack of action occurring in a relationship of trust, causing harm or risk of harm to an older person” (World Health Organization, 2002b). However, as a subtype of abuse, it is more specific and requires specific measurement.To date, there is no one single method of identifica-tion of elder neglect. The data regarding neglect and abuse have often been collected using different case definitions. Current instruments and methods provide informa-tion which are too often incomparable and ask binary questions (Brijnath, Gahan, & Gaffy, 2018). The lack of unanimity in finding the most accurate characteristics of neglect can be a source of confusion for researchers and policy makers trying to find the best measure for pre-vention of elder neglect. In addition to this, the existing definitions of neglect leave a large margin of interpreta-tion, which can result in many cases of neglect remaining unrecognized (Hall et al., 2016).A uniform definition is the first step toward stand-ardization of the measurement method. Daly and Jogerst (2005) used a collaborative work of the Adult Protective Services research network participants to find and validate unanimously selected indicators of different types of abuse, including neglect. Also, experts from the World Health Organization and different countries made efforts to build an instru-ment to detect suspicions of elder abuse and neglect as well as raise awareness about the issue among pri-mary health care (PHC) professionals (World Health Organization, 2008). The authors of the reports agree that a standard instrument needs to be developed and that the essential thing is to find balance between a scientifically validated and simple tool which is suit-able for use by a wide range of PHC professionals and which is also comprehensible by older people (World Health Organization, 2008). In a recent study (Hall et al., 2016), the Center for Disease Control and Prevention (USA) formulated uniform definitions and recommended core data elements regarding elder abuse based on a joint effort of scientists and practitioners representing multiple disciplines, but the work still needs further field testing.Most of the reviews analyzing data on prevalence rates or measurement of elder abuse conclude that elder neglect is not measured sufficiently (Cooper, Selwood, & Livingston, 2008; Dong, 2015; Gallione et  al., 2017; McCarthy, Campbell, & Penhale, 2017; Sooryanarayana et al., 2013). Even if a definition of neglect is provided, specific neglect characteristics are missing from the presentation of results, and, to the best of our knowledge, there have been no com-parative data in this field.This current study collects information on indicators of elder neglect specifically. The aim of the review is to sys-tematize the knowledge and find the core characteristics of elder neglect which should be considered in identification of the problem. Furthermore, the study aims at categoriza-tion of indicators of elder neglect based on the Maslow’s theory of needs, which can be helpful in designing future research as well as in creation of a standard instrument measuring elder neglect. Additionally, the objective of the analysis is to present an overview of information regarding indicators of neglect of older persons in different parts of the world as well as cultural differences and challenges in conceptualization of the phenomenon.The Gerontologist, 2020, Vol. 60, No. 6 e439Downloaded from https://academic.oup.com/gerontologist/article/60/6/e438/5496758 by Pracownia Medycyny Rodzinnej CM UJ user on 17 April 2024MethodsThe main research question of this current study is: what indicators are used to identify elder neglect? Following this direction, we performed a literature review focused on publications which described the concept or a method of identification or measurement of neglect of older adults, also in the context of a general definition of elder abuse or mistreatment.The search was carried out in PubMed, Web of Science, and CINAHL, and it was focused on the following areas: gerontology, geriatrics, sociology, psychology and psy-chiatry, social work, social sciences, social issues, family studies, and nursing. The following keywords were used in the search strategy: “elder neglect,” “elder mistreatment,” “elder abuse” combined with “indicators,” “assessment,” “measurement,” “detection,” “identification.” We took into consideration articles published between January 1990 and February 2019, in English, Spanish, French and Polish (languages spoken by the reviewers), both quantitative and qualitative studies. This time frame gives a relatively large number of results and allows to retrieve different aspects of neglect with its definition changing over time.Furthermore, the articles were screened for the popula-tion analyzed in the studies. To make data more homoge-nous, only studies with a sample of people aged 60 or older were taken into account. This choice is related to the fact that the age of 60 was most often given as the threshold from which people were considered as older adults, in the previous studies measuring neglect (based on a sample of 32 articles concerning elder neglect, 18 of which considered the age of 60 as older age, 9—the age of 65 and 5—an-other age threshold). In addition to this, the United Nations agreed that the age of 60+ years refers to the older popu-lation, with respect to the global situation (World Health Organization, 2002a).Data were extracted by two reviewers independently, with specification of the following information based on abstract screen: author, title, publication year, country, population concerned, object of the study. In the full-text analysis, we searched for: a definition or description of the concept of neglect, indicators used to identify neglect and a measure or a method to identify them. If an article did not provide any theoretical definition of neglect, but described indicators or measures of the phenomenon, it was still in-cluded in the analysis. If two or more articles described the same study, only one was selected for the analysis. In case of discordance concerning the selection of articles, the decision was made based on consultations and agreement between the two reviewers. Review articles, reports, and recommendations were included with the view to draw a background and definitional framework for the study. Additional relevant studies were found in the references of the selected publications.For the presentation of records obtained at each step of the review, we used the PRISMA flow diagram recommended by the Cochrane Collaboration (Figure 1; Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman, & The PRISMA Group, 2009).The extracted indicators of elder neglect were presented in Supplementary Table 1, then divided into subtypes and categorized according to the Maslow’s hierarchy of needs (Figure 2; Maslow, 1943). This choice is justified by the fact that the concept of neglect is generally based on the failure or refusal to provide an older person with neces-sary care, which can be translated into insufficient satis-faction of the older person’s needs, as highlighted by many researchers (Acierno et al., 2010; Alizadeh-Khoei, Sharifi, Hossain, Fakhrzadeh, & Salimi, 2014; Burnes, Pillemer, & Lachs, 2017; Cadmus & Owoaje, 2012; Choi & Mayer, 2000; Choo et al., 2016).ResultsWe received 63 original studies describing indicators and instruments to measure elder neglect (Supplementary Table 1).The general picture of neglect emerges from signs and manifestations which can be categorized as psycholog-ical, social, functional, environmental, physical appear-ance, and health. Manifestations are actions or behaviors which lead to a specific condition in the older person, for example, lack of assistance in activities of daily living or inappropriate care and hygiene, refusal of medical treat-ment, or not providing basic life necessities, etc. (Halicka, 2014). Signs are consequences (outcomes) of neglect which can be observed in the older person (specifically in his/her physical appearance as well as mental and physical health) as results of the neglecting behavior, for example, unclean-liness, odor, dirty clothes, insects, dehydration, malnutri-tion, health problems, bladder or bowel incontinence, bed sores, depression, mental disorders, etc. (Halicka, 2014). The analyzed studies were assigned to different categories, Figure 1. PRISMA flow diagram for selection of studies related to elder neglect.e440 The Gerontologist, 2020, Vol. 60, No. 6Downloaded from https://academic.oup.com/gerontologist/article/60/6/e438/5496758 by Pracownia Medycyny Rodzinnej CM UJ user on 17 April 2024Figure 2. Indicators of elder neglect in different categories, based on the Maslow’s hierarchy of needs (Maslow, 1943).according to the measured indicators, but they do not sum up to the global number of selected publications as one in-strument can measure different aspects of neglect.The presented categories fall within the first two levels of the Maslow’s hierarchy: basic needs and psychological needs (Figure 2; Maslow, 1943). At each level of the hier-archy, individual indicators correspond to different needs, covering various aspects of potential neglect. Lack of sat-isfaction of needs can be considered as a starting point for further evaluation.According to the Maslow’s theory, basic needs including physiological and safety needs should be satisfied in the first place. They are associated with daily functioning (eating, drinking, using toilet, bathing, etc.), living arrangements and environment (safety, security, warmth, rest) and their lack can be reflected in physical appearance and health (dirt, odor, illness, pressure ulcers, etc.). At the second level of hierarchy, psychological needs (esteem, belongingness and love, intimate relationships, friends, etc.) correspond to such indicators as depressive symptoms or emotional distress, on the one hand, and to lack of social support, on the other hand. Numbers in brackets correspond to the numbers of studies in which at least one of the indicators belonging to the given category was present. The items most frequently used are associated with lack of assistance in older adults’ daily functioning (54 articles).The diagram summarizes all aspects of neglect approached in the analyzed studies, but the division into the proposed categories is not definite. Some categories may overlap and include items measuring the same aspect of neglect, for ex-ample, failure to provide assistance in going to the doctor’s (functional) and untreated health problems (health), lack of assistance in providing food (functional) and malnutrition (health) or leaving alone for long periods (social and psy-chological) and depressive symptoms (mental health). This occurs particularly between manifestations and outcomes, because manifestations usually lead to outcomes. The general categories of needs combine manifestations and outcomes and allow to consider them in relation to each other.The majority of indicators measuring elder neglect cor-respond to basic needs, although it is not demonstrated in the studies that these needs are most often neglected in pro-viding care for older adults, in general. As we go up the levels of the pyramid, the number of indicators decreases, even though statistically, psychological needs are more ne-glected in most of the countries (Chompunud et al., 2010; Kissal & Beşer, 2011; Oh, Kim, Martins, & Kim, 2006; Sooryanarayana et al., 2013; World Health Organization, 2019). The self-fulfillment needs were not covered by any of the analyzed indicators. This might be evidence of a gap in identification of neglect and can be indicative of a defi-ciency in holistic care for older adults.The Gerontologist, 2020, Vol. 60, No. 6 e441Downloaded from https://academic.oup.com/gerontologist/article/60/6/e438/5496758 by Pracownia Medycyny Rodzinnej CM UJ user on 17 April 2024Discussion and ImplicationsDefining, Identifying, and Measuring Elder NeglectThe general concept of elder neglect, as described by the World Health Organization, the National Center on Elder Abuse, and the National Research Council, is based on three main elements which were most common in the the-oretical definitions: 1. relationship of trust or expectation of trust between the neglected person and the perpetrator (caring responsibilities); 2. lack of satisfaction of needs of an older adult; 3. harmful action/risk of harm or lack of action when needed (e.g., lack of assistance for activities of daily living; National Center on Elder Abuse, 2013; National Research Council, 2003; World Health Organization, 2002b).Some authors develop the definitions with further elements such as lack of provision of goods/services necessary to maintain physical and mental health/well-being and safety (Lachs & Pillemer, 1995; Malmedal, Ingebrigtsen, & Saveman, 2009).The analysis of different studies measuring elder neglect confirms that despite using the same or similar methods (e.g., CTS or other), operational definitions differ signifi-cantly between studies, which might be one of the reasons for discrepancies in prevalence rates of the phenomenon (Dong, 2015). Lack of standardized measures or criteria for elder neglect (e.g., variation in the number and character of indicators allowing to confirm neglect), as well as com-bining various scales which are normally used to measure different types of abuse and not specifically neglect, do not facilitate identification of the phenomenon. This is evidence of neglect as a complex issue which is interrelated with other forms of violence.Differences in interpretations of neglect definitions can lead to selection of the same indicator for different mis-treatment types. For example, Simone, Wettstein, Senn, Rosemann, and Hasler (2016) consider leaving alone for long periods or intimidation and name-calling as active neglect, whereas Fulmer and colleagues (2005) include such indicators as being ignored or being left alone in the emotional/psychological assessment of the Elder Abuse Instrument. In the Geriatric Mistreatment Scale (GMS), being left alone is considered as neglect, whereas being insulted, humiliated, or ignored are included in the psy-chological abuse assessment (Giraldo-Rodríguez & Rosas-Carrasco, 2013). On the other hand, ignoring the older person’s needs could be indicative of neglect. Even within the same scale (GMS), two similar questions are provided for psychological abuse and neglect: kicking out of one’s own house is included in the psychological abuse section, whereas denying access to the house of living is assessed as potential neglect (Giraldo-Rodríguez & Rosas-Carrasco, 2013). Agreement on specific items which are attributed to neglect is essential to understand the specificities of the problem.Expectation of Trust and Caring ResponsibilitiesThe important element which makes distinction between the definition of neglect and the general descriptions of mistreatment is the caregiver’s responsibility for the older person. Within the framework of this responsibility (rela-tive, nurse, social worker, etc.), most definitions of neglect include an implicit expectation that the caregiver will pro-vide care and assistance in daily life of the older person for whom he/she is responsible. In this understanding, ne-glect concerns actions (consciously inflicting harm—active neglect) or omissions and attitudes which are manifested by not caring sufficiently for the older person (allowing vi-olence passively or causing harm unconsciously—passive neglect; Simone et al., 2016).Motivations of the caregiver are essential to identify and understand the reasons of neglecting behaviors. Neglect may be intentional, as when a caregiver deliberately fails to fulfill caretaking responsibilities to harm or punish the elderly person (e.g., willfully withholding food or medica-tion), or it may be unintentional, stemming either from ig-norance or from a genuine inability to provide care (Lachs & Pillemer, 1995). Unintentional neglect may occur when caregivers cannot perform the tasks they claim to do, such as helping administer medications and preparing regular meals, due to lack of the necessary resources, strength, psychological stability, maturity, skills to meet the elder’s needs, or appropriate training (DeLiema, Homeier, Anglin, Li, & Wilber, 2016).The border between intentional and unintentional ne-glect might be unclear unless we know the intensions of the caregiver well. For example, it seems to be questionable if deprivation of information can be considered as neglect when the caregiver does not provide information because it could be too stressful or noxious for the older person. The indicator alone, without any further investigation through in-depth interviewing, might not be sufficient to confirm neglect, just as visual signs of neglect, isolated from the sit-uational context, are not sufficient to acknowledge neglect in external observation.Another important question is: where do we draw the line between providing for basic needs and taking away a person’s autonomy? In some cases, older adults refuse to be taken care of as they want to maintain their inde-pendence, demonstrate that they can still manage daily life activities, even if in reality they cannot, have mental disorders preventing them from making rational decisions, or simply do not wish to follow healthy recommendations. Such behavior could be indicative of self-neglect. The challenge, in such cases, is to meet basic needs and en-sure that the care receivers maintain autonomy as well as the ability to make decisions about themselves, even e442 The Gerontologist, 2020, Vol. 60, No. 6Downloaded from https://academic.oup.com/gerontologist/article/60/6/e438/5496758 by Pracownia Medycyny Rodzinnej CM UJ user on 17 April 2024if those decisions result in self-harm. Depriving the care receivers of choice when they are capable of choice could actually be a type of abuse. This is a problematic issue which should be explored in future research.In evaluation of neglect, it is also crucial to establish who the responsible person is. In some cases (e.g., when the older person does not have a family), the expectation of trust can only be fulfilled in institutional care or by paid carers providing domiciliary care. However, despite the fact that relationships within a family differ from relationships within paid care, researchers do not make distinction in caring responsibilities between relatives and employed caregivers, regardless of the category of needs, which shows that the role of professionals or para-professionals in the field is not limited to caring for physiological needs, but also providing psychological and emotional comfort.Nevertheless, differences are likely to occur in ful-filling the role of caregiver between professionals (or para-professionals) who hold a “duty of care” and family or relatives who have a moral imperative or obligation to care. Studies demonstrate that paid caregivers are less likely to be abusive than informal caregivers (DeLiema, Yonashiro-Cho, Gassoumis, Yon, & Conrad, 2017). High expectations of the older dependent associated with heavy burden and little support for the caregiving family member can lead to a higher risk of neglect (Campbell Reay & Browne, 2001). A study carried out in 2011 (USA) demonstrated that unmet ADL needs were particularly prevalent among older adults with family caregivers (Beach & Schulz, 2017). Spouses are the most common perpetrators (Özcan, Boyacıoglu, & Sertçelik, 2017). The moral obligation to care for an older family member is especially strong in some cultures as described in the latter section of this article.Satisfaction of NeedsThe core element which seems to prevail in identification of elder neglect is the question on giving an adequate response to older adults’ needs. Regardless of the character or type of indicators, their objective is to verify if or to what extent these needs are satisfied.The second question is: should all the needs be met to avoid neglect? The Maslow’s hierarchy demonstrates three fundamental levels of needs: the physiological and psy-chological needs are considered as deficiency needs which should (but not necessarily in 100%) be met before the self-fulfillment needs which are considered as growth needs (Maslow, 1943, 1987). Maslow believed that deficiency needs motivate people when they are unmet, whereas growth needs continue to rise and even become stronger as soon as deficiency needs are satisfied. For some people, self-fulfillment may supersede basic needs (Maslow, 1987).According to Maslow, self-fulfillment (also called self-accomplishment or self-actualization) means realizing personal potential (Maslow, 1987). It is the force which guides and gives consistency to our lives, a “curative force,” “the only drive by which the life of an organism is determined,” as well as the need to be needed, to be fully alive and to find meaning in life, having a role which can be fulfilled even at the end of life (Rogers, 1961; Whitehead, 2017). Failure to achieve this highest need level results in “flawed personal development and poor psychological health” (Maslow, 1987).The results of this current study suggest that there is much concern about older adults’ basic needs, but pro-viding opportunities for self-fulfillment for older adults is not approached.Different studies supporting the Maslow’s theory demonstrated that achievement of need satisfaction is as-sociated with health and well-being (Church et al., 2013; Williams & Cremeans-Smith, 2011). In the context of ne-glect, it is particularly important to take the concept of well-being and wellness into consideration. According to Naci and Ioannidis (2015), “wellness refers to diverse and interconnected dimensions of physical, mental, and social well-being that extend beyond the traditional definition of health. It includes choices and activities aimed at achieving physical vitality, mental alacrity, social satisfaction, a sense of accomplishment, and personal fulfillment.” This defi-nition suggests that achievement of personal well-being depends on all aspects of the Maslow’s hierarchy and that not only basic and psychological, but also the self-ful-fillment needs should be satisfied. Logically, the need for self-fulfillment, by definition, can only be satisfied by one-self. However, depriving an older person from opportunities for self-fulfillment, could be considered as potential neglect, provided that the care giver has the knowledge and the re-sources (health, financial, technical,…) to ensure these opportunities.The latter considerations on the Maslow’s theory of needs which expanded his model on another important as-pect: transcendence needs corresponding to values beyond personal self, such as religious faith (Koltko-Rivera, 2006; Maslow, 1987). This level was placed at the top of the pyr-amid. It demonstrates the importance of spirituality which often becomes particularly relevant at older age and at the end of life, supporting the need for holistic approach in providing care for the elderly (Narayanasamy et al., 2004; Okon, 2005; Puchalski, 2001). This dimension is another element to consider in evaluating satisfaction of needs and it could be indicative of discrimination.The next section of the article demonstrates that in some countries, religion may put older adults in an unfavorable position (Tareque, Islam, Koshio, & Kawahara, 2015). On the other hand, there are publications revealing that religion contributes to stronger social ties and support (Merino, 2014). In the view of these findings which confirm the com-plexity of this aspect, the question about allowing religious or spiritual practices, on the condition that they are not noxious, and especially if they are explicitly expressed by the older person as a wish (and if the care giver has the necessary resources), would need to be placed in a specific The Gerontologist, 2020, Vol. 60, No. 6 e443Downloaded from https://academic.oup.com/gerontologist/article/60/6/e438/5496758 by Pracownia Medycyny Rodzinnej CM UJ user on 17 April 2024cultural context to determine whether such practices are protective or rather contributing to neglect.According to Tanyi (2002), spirituality is defined as “a personal search for meaning and purpose in life, which may or may not be related to religion. It entails connection to self-chosen and or religious beliefs, values, and practices that give meaning to life, thereby inspiring and motivating individuals to achieve their optimal being. This connection brings faith, hope, peace, and empowerment. The results are joy, forgiveness of oneself and others, awareness and acceptance of hardship and mortality, a heightened sense of physical and emotional well-being, and the ability to tran-scend beyond the infirmities of existence.”This definition suggests that transcendence needs do not only concern religious faith, but they relate to spirituality as an inherent, subjective, intangible, and multidimensional component of being human (Tanyi, 2002). Tanyi (2002) adds that “spirituality may be related to religion for certain individuals, but for others, such as an atheist, it may not be; spirituality involves humans’ search for meaning in life, while religion involves an organized entity with rituals and practices about a higher power or God.” With this regard, transcendence needs can be achieved not only through reli-gion, but also by other means such as altruism, meaningful service to others, aesthetic experiences, etc.Self-actualization and transcendence needs can be achieved when there are opportunities to satisfy them. In this respect, their assessment could be based on such questions as: has anyone refuse to give you possibilities to develop or make use of your talents/passions/desires?; or have you been offered a conversation with a priest/spiritual guide?The importance of these aspects have been demonstrated in different studies where providing spiritual care for patients or giving the opportunity to use creative activities as instruments for personal development or leisure are as-sociated with greater levels of experienced happiness and meaningfulness and can have positive effects on the pro-cess of recovery or acceptance of an illness (Narayanasamy & Owens, 2001; Narayanasamy et al., 2004; Okon, 2005; Puchalski, 2001; Stuckey & Nobel, 2010; Yamashita, Bardo, & Liu, 2018). Further research could provide addi-tional knowledge in this field.Harm and Context of Care: Evaluation of ConsequencesAn important challenge in measuring elder neglect is eval-uation of its consequences. Harm or risk of harm is one of the key elements allowing to confirm a case of neglect, but harm can have very different backgrounds and establish-ment of a cause–effect relationship between a neglecting behavior and its consequence might be complicated. Some researchers highlight that indicators of neglect can be mis-taken with age- or disease-related conditions (Collins, 2006; Corbi et  al., 2019). For example, dehydration or malnu-trition can be associated with different pathophysiological conditions. In this case, a holistic assessment of the person and his/her personal situation would be necessary to de-termine the potential role of these conditions at the individual level.Furthermore, acknowledgment of a case of neglect can be considered insufficient without rankings of frequency and seriousness of incidents. Most researchers establish the criterion of at least 10 incidents of neglect in the past year or more than two times during 1 month to confirm that an older person is neglected (Comijs, Pot, Smit, Bouter, & Jonker, 1998; Kissal & Beşer, 2011; O’Keeffe et al., 2007; Oh et al., 2006). The ranking of seriousness or severity of incidents is equally substantial as it allows to avoid the risk of over- or underestimation (Vilar-Compte & Gaitán-Rossi, 2018). For example, Burnes and colleagues suggest that a person is considered as neglected when the respondent perceives the situation of neglected care as being “some-what” or “very serious” (Burnes et al., 2015).These additional criteria are not systematically used and are subject to further discussion. On the one hand, the WHO definition of elder abuse allows to report various harmful behaviors, regardless of differences in frequency (World Health Organization, 2002b). On the other hand, it is still questionable if single unintentional events are subject to reporting and some researchers suggest that a cutoff point for the number of manifestations or signs of neglect should be established (Dong, 2015). The solution to these concerns can be in the sequence of evaluation steps. Frequency and seriousness of indicators are not criteria to acknowledge neglect, but they can be taken into account in further evaluation of neglect (after individual indicators are identified), to measure intensity and to better understand the background of the problem.Additional concern observed in relation to measurement of elder neglect is associated with the number and type of indicators in the scales measuring neglect: is one item suf-ficient to identify the problem? If not, what kind of and how many different indicators should be identified? A com-prehensive attitude consists in combining manifestations or signs which explicitly indicate neglect (e.g., leaving an older person alone for long periods) with indicators allowing to describe the context of the older person’s functionality and socioeconomic situation (e.g., ADL, living alone). This can give more accurate results, provided that the two types of indicators are juxtaposed and not considered independ-ently. For example, lack of assistance in daily life cannot be considered as evidence of neglect without evaluation of the older person’s dependency and need for care (e.g., ADL), or vice versa—ADL or IADL alone cannot be considered as indicators of neglect without the context of care.Cultural Differences in Identification of Elder NeglectAccording to the review, defining, identifying, measuring, and reporting neglect differs from one country to another. e444 The Gerontologist, 2020, Vol. 60, No. 6Downloaded from https://academic.oup.com/gerontologist/article/60/6/e438/5496758 by Pracownia Medycyny Rodzinnej CM UJ user on 17 April 2024Consequently, in identification of neglect, we need to take into account the socioeconomic, demographic, and cultural differences which determine the perceptions of neglect in different countries. Even though common characteristics of neglect can be identified, preferences as to the choice of indicators of neglect and even its measurement as general abuse or as a separate issue vary among the world regions and cultures.The comparison of operationalizations of neglect proposed in various countries revealed that in some coun-tries where neglect is one of the most prevalent forms of abuse (e.g., Bangladesh, Egypt, Israel, Iran, Japan), tradi-tional norms put much emphasis on the responsibility of the children to provide care for their parents (Alizadeh-Khoei et  al., 2014; Arai, 2006; Rabi, 2006; Rahman & El Gaafary, 2012; Tareque et al., 2015). When there is no family or friends, the older people live in poverty and ill health, dependent on the little care provided by the com-munity. Tareque and colleagues (2015) adds that this is es-pecially true for older women, who suffer from multiple disadvantages resulting from biases related to gender, wid-owhood, and old age. In addition to this, “most elder abuse remains unreported because the older adults are too fright-ened, ashamed, or embarrassed” to report (Tareque et al., 2015). This is the case not only for Asia, but any country where patriarchal traditions or religious regime may put women and older people in unfavorable position associated with a higher risk of abuse and neglect (Alizadeh-Khoei et al., 2014; Rabi, 2006; Rahman & El Gaafary, 2012). On the one hand, the family ties are very strong (Israel, Nigeria, Bangladesh, Turkey) and there is a strong social pressure put on the children with regards to providing care for the parents (Japan, Bangladesh, Israel; Arai, 2006; Cadmus & Owoaje, 2012; Keskinoglu et al., 2007; Rabi, 2006; Tareque et al., 2015). On the other hand, there is very little or no support in case of abuse, especially concerning women (Egypt, Bangladesh; Rahman & El Gaafary, 2012; Tareque et al., 2015). Treating neglect as a taboo topic and high tol-erance for violence, for example, in Japan or Egypt, makes detection and evaluation of the issue very difficult (Arai, 2006; Rahman & El Gaafary, 2012). Furthermore, the poor socioeconomic situation in developing countries does not help in providing support for older adults (Turkey, Nigeria; Cadmus & Owoaje, 2012; Keskinoglu et al., 2007).In the aforementioned countries, neglect is seen espe-cially in terms of unmet physiological basic needs (food, hygiene, living conditions, etc.). This is the case, for ex-ample, of Bangladesh, Egypt, Turkey, Nepal, Malaysia. The research in Iran, Nigeria, Israel, and Japan put more em-phasis on psychological aspects of neglect. In both cases, as the family context and social network are often determined by cultural norms, the question about the relationship of trust is particularly important and it should be considered in identification of neglect.As far as other countries are concerned, researchers used various measures and indicators of neglect, according to definitions acquired in the country or created for the purpose of the studies. On the one hand, taking into ac-count the country specifics and formulation of a specific national definition of neglect is essential for efficient de-tection of the problem. Dong (2015) believes that un-derstanding culturally specific elements of elder neglect will be critical to designing prevention and intervention strategies used in culturally specific contexts. On the other hand, the development of an unanimous and consistent measure that might have core indicators that are universal (for cross-cultural comparisons) and subindicators that may be appropriate for certain situations would be impor-tant for international comparisons (Abolfathi Momtaz, Hamid, & Ibrahim, 2013).LimitationsThe major limitation encountered in the primary studies is that neglect is very often measured together with general abuse or mistreatment and is not separated from overall mistreatment sufficiently, which makes the results not specific enough. Many authors only describe the concept very broadly or provide just a few questions specifically referring to neglect in the measurement instruments. In this situation, it is difficult to draw a clear picture of neglect.The current analysis was limited due to the lack of ref-erence point for the assessment of indicators (e.g., one standard definition). From the variety of definitions used, we decided to retrieve the most common characteristics of the cited definitions, which might not give the most ac-curate picture of neglect, especially in the countries where identification of neglect requires adaptation to cultural norms. Cross-country analysis was also restricted due to large variations in the number of studies in the analyzed countries.Conclusions and Implications for Research and PracticeThe identified indicators and measures of elder neglect provide the framework for further works aiming at devel-oping standard definitions and consistent instruments to analyze the phenomenon which could allow comparisons between findings. Further research on general perceptions of elder neglect and their potential influence on prevalence rates in different countries are recommended. Also, addi-tional studies on consequences of neglect could allow to determine precisely what kind of behaviors are responsible for an older person being neglected and to what extent the given effect is caused by different behaviors.The proposed diagram based on the Maslow’s hierarchy of needs could be used as a schema for identification of ne-glect (e.g., by health care practitioners and social workers), with core indicators for all the countries, as well as with spe-cific items adapted to cultural specificities. Future research could verify the efficiency of the diagram in evaluation of The Gerontologist, 2020, Vol. 60, No. 6 e445Downloaded from https://academic.oup.com/gerontologist/article/60/6/e438/5496758 by Pracownia Medycyny Rodzinnej CM UJ user on 17 April 2024elder neglect in relation to different categories of needs. The assessment could be developed with items corresponding to providing opportunities for satisfaction of self-fulfillment and transcendence needs. It is also recommended that researchers analyze the influence of achievement of these needs on per-sonal well-being of older adults and determine if they should be included as indicators in the measurement of elder neglect.For an efficient identification of elder neglect, the fol-lowing recommendations are suggested: 1. Indicators of elder neglect should be clearly differentiated from general abuse; 2. Scales measuring elder abuse could include items spe-cific for neglect; 3. The responsibility and intensions of the caregiver should be clearly established; 4. Identification of elder neglect could be realized in two phases: first—detection of potential neglect through questions corresponding to different categories of needs; second—evaluation of the unsatisfied needs through measurement of frequency and seriousness; 5. Indicators could be divided into two types evaluated in parallel: items corresponding to neglectful behaviors or outcomes (e.g., “have you been left alone for long periods?”) and items describing the older person’s health, environment, demographic, and socioeconomic situation (e.g., dependency, illnesses, family ties); 6. Consequences of elder neglect should be clearly differentiated from age-related conditions (e.g., limited mobility, poor health); 7. Questions associated with the two basic levels of the Maslow’s hierarchy of needs could be supplemented with items concerning opportunities for self-fulfillment and transcendence needs (more research on this topic is recommended).This article adds to the overall knowledge of current practices to measure elder neglect as well as to the con-ceptual understanding of the phenomenon by identifying and categorizing its most cited characteristics as well as re-vealing gaps in identification. To the best our knowledge, no study has examined indicators of elder neglect in rela-tion to the Maslow’s hierarchy of needs. Even though con-ceptualization of neglect is not definite at this stage, the presentation will, hopefully, facilitate the recognition of ne-glect, as well as contribute to the development of a unified method of identification of the analyzed problem.Supplementary MaterialSupplementary data are available at The Gerontologist online.FundingThis work was supported by the National Science Centre Poland grant (2014/13/B/NZ7/02300). The sponsor had no involvement in the study design, collection, analysis, and interpretation of the data.Conflict of InterestNone reported.ReferencesAbolfathi Momtaz, Y., Hamid, T. A., & Ibrahim, R. (2013). Theories and measures of elder abuse. Psychogeriatrics, 13, 182–188. doi:10.1111/psyg.12009Acierno,  R., Hernandez,  M.  A., Amstadter,  A.  B., Resnick,  H.  S., Steve,  K., Muzzy,  W., & Kilpatrick,  D.  G. (2010). Prevalence and correlates of emotional, physical, sexual, and financial abuse and potential neglect in the United States: The National Elder Mistreatment Study. American Journal of Public Health, 100, 292–297. doi:10.2105/AJPH.2009.163089Alizadeh-Khoei, M., Sharifi, F., Hossain, S. Z., Fakhrzadeh, H., & Salimi, Z. (2014). Elder abuse: Risk factors of abuse in elderly community-dwelling Iranians. Educational Gerontology, 40, 543–554. doi:10.1080/03601277.2013.857995Arai, M. (2006). Elder abuse in Japan. Educational Gerontology, 32, 13–23. doi:10.1080/03601270500338567Beach,  S.  R., & Schulz,  R. (2017). Family caregiver factors asso-ciated with unmet needs for care of older adults. Journal of the American Geriatrics Society, 65, 560–566. doi:10.1111/jgs.14547Brijnath, B., Gahan, L., & Gaffy, E. (2018). Build rapport, otherwise no screening tools in the world are going to help”: Frontline ser-vice providers’ views on current screening tools for elder abuse. The Gerontologist. doi:10.1093/geront/gny166Burnes,  D., Pillemer,  K., Caccamise,  P.  L., Mason,  A., Henderson,  C.  R., Jr., Berman,  J.,…Lachs,  M.  S. (2015). Prevalence of and risk factors for elder abuse and neglect in the community: A population-based study. Journal of the American Geriatrics Society, 63, 1906–1912. doi:10.1111/jgs.13601Burnes,  D., Pillemer,  K., & Lachs,  M.  S. (2017). Elder abuse se-verity: A  critical but understudied dimension of victimization for clinicians and researchers. The Gerontologist, 57, 745–756. doi:10.1093/geront/gnv688Cadmus, E. O., & Owoaje, E. T. (2012). Prevalence and correlates of elder abuse among older women in rural and urban communities in South Western Nigeria. Health Care for Women International, 33, 973–984. doi:10.1080/07399332.2012.655394Campbell  Reay,  A.  M., & Browne,  K.  D. (2001). Risk factor characteristics in carers who physically abuse or neglect their elderly dependants. Aging & Mental Health, 5, 56–62. doi:10.1080/13607860020020654Choi,  N.  G., & Mayer,  J. (2000). Elder abuse, neglect, and ex-ploitation. Journal of Gerontological Social Work, 33, 5–25. doi:10.1300/J083v33n02Chompunud,  M.  L.  S., Charoenyooth,  C., Palmer,  M.  H., Pongthavornkamol, K., Vorapongsathorn, T., & Jitapunkul, S. (2010). Prevalence, associated factors and predictors of elder abuse in Thailand. Pacific Rim International Journal of Nursing Research, 14, 283–296.Choo,  W.  Y., Hairi,  N.  N., Sooryanarayana,  R., Yunus,  R.  M., Hairi,  F.  M., Ismail,  N.,…Bulgiba,  A. (2016). Elder mis-treatment in a community dwelling population: The Malaysian Elder Mistreatment Project (MAESTRO) co-hort study protocol. BMJ Open, 6, e011057. doi:10.1136/bmjopen-2016-011057e446 The Gerontologist, 2020, Vol. 60, No. 6Downloaded from https://academic.oup.com/gerontologist/article/60/6/e438/5496758 by Pracownia Medycyny Rodzinnej CM UJ user on 17 April 2024Church, A. T., Katigbak, M. S., Locke, K. D., Zhang, H., Shen, J., de Jesús Vargas-Flores, J.,…Ching, C. M. (2013). Need satisfac-tion and well-being: Testing self-determination theory in eight cultures. Journal of Cross-Cultural Psychology, 44, 507–534. doi:10.1177/0022022112466590Collins,  K.  A. (2006). Elder maltreatment: A  review. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 130, 1290–1296. doi:10.1043/1543-2165(2006)130[1290:EMAR]2.0.CO;2Comijs, H. C., Pot, A. M., Smit, J. H., Bouter, L. M., & Jonker, C. (1998). Elder abuse in the community: Prevalence and consequences. Journal of the American Geriatrics Society, 46, 885–888. doi:10.1111/j.1532–5415.1998.tb02724.xCooper, C., Selwood, A., & Livingston, G. (2008). The prevalence of elder abuse and neglect: A systematic review. Age and Ageing, 37, 151–160. doi:10.1093/ageing/afm194Corbi, G., Grattagliano, I., Sabbà, C., Fiore, G., Spina, S., Ferrara, N., & Campobasso, C. P. (2019). Elder abuse: Perception and know-ledge of the phenomenon by healthcare workers from two Italian hospitals. Internal and Emergency Medicine. doi:10.1007/s11739-019-02038-yDaly,  J. M., & Jogerst, G.  J. (2005). Definitions and indicators of elder abuse: A  Delphi survey of APS caseworkers. Journal of Elder Abuse & Neglect, 17, 1–19. doi:10.1300/J084v17n01_01DeLiema, M., Homeier, D. C., Anglin, D., Li, D., & Wilber, K. H. (2016). The forensic lens: Bringing elder neglect into focus in the emergency department. Annals of Emergency Medicine, 68, 371–377. doi:10.1016/j.annemergmed.2016.02.008DeLiema,  M., Yonashiro-Cho,  J., Gassoumis,  Z.  D., Yon,  Y., & Conrad,  K.  J. (2017). Using latent class analysis to identify profiles of elder abuse perpetrators. Journal of Gerontology: Social Sciences, 73, e49–e58. doi:10.1093/geronb/gbx023Dong, X. Q. (2015). Elder abuse: Systematic review and implications for practice. Journal of the American Geriatrics Society, 63, 1214–1238. doi:10.1111/jgs.13454El-Khawaga, G., Eladawi, N., & Abdel-Wahab, F. (2018). Abuse of rural elders in Mansoura Districts, Dakahlia, Egypt: Prevalence, types, risk factors, and lifestyle. Journal of Interpersonal Violence. doi:10.1177/0886260518767900Fulmer, T., Paveza, G., Vandeweerd, C., Guadagno, L., Fairchild, S., Norman,  R.,…Bolton-Blatt,  M. (2005). Neglect assessment in urban emergency departments and confirmation by an ex-pert clinical team. Journal of Gerontology, Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, 60, 1002–1006. doi:10.1093/gerona/60.8.1002Gallione, C., Dal Molin, A., Cristina, F. V. B., Ferns, H., Mattioli, M., & Suardi, B. (2017). Screening tools for identification of elder abuse: A  systematic review. Journal of Clinical Nursing, 26, 2154–2176. doi:10.1111/jocn.13721Giraldo-Rodríguez, L., & Rosas-Carrasco, O. (2013). Development and psychometric properties of the Geriatric Mistreatment Scale. Geriatrics & Gerontology International, 13, 466–474. doi:10.1111/j.1447-0594.2012.00894.xHalicka,  M. (2014). Older persons as victims of violence. In P.  Szukalski & B.  Szatur-Jaworska (Eds.), Active aging—Preventing barriers (pp. 86–101). Łódź: University of Łódź.Hall, J., Karch, D. L., & Crosby, A. (2016). Elder abuse surveillance: Uniform definitions and recommended core data elements. Atlanta: National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention.Keskinoglu, P., Pýcakcýefe, M., Bilgic, N., Giray, H., Karakus, N., & Ucku, R. (2007). Elder abuse and neglect in two different socioec-onomic districts in Izmir, Turkey. International Psychogeriatrics, 19, 719–731. doi:10.1017/S1041610207005315Kissal,  A., & Beşer,  A. (2011). Elder abuse and neglect in a pop-ulation offering care by a primary health care center in Izmir, Turkey. Social Work in Health Care, 50, 158–175. doi:10.1080/00981389.2010.527570Koltko-Rivera,  M.  E. (2006). Rediscovering the later version of Maslow’s hierarchy of needs: Self-transcendence and opportunities for theory, research, and unification. Review of General Psychology, 10, 302–317. doi:10.1037/1089-2680.10.4.302Kulakçı Altıntas, H., & Korkmaz Aslan, G. (2019). Prevalence of elder abuse among community-dwelling older adults in Turkey and its associated factors. Psychogeriatrics, 1–8. doi:10.1111/psyg.12446Lachs, M. S., & Pillemer, K. (1995). Abuse and neglect of elderly persons. The New England Journal of Medicine, 332, 437–443. doi:10.1017/S0017257X0001887XLowenstein,  A., Eisikovits,  Z., Band-Winterstein,  T., & Enosh,  G. (2009). Is elder abuse and neglect a social phe-nomenon? Data from the First National Prevalence Survey in Israel. Journal of Elder Abuse & Neglect, 21, 253–277. doi:10.1080/08946560902997629Malmedal, W., Ingebrigtsen, O., & Saveman, B. I. (2009). Inadequate care in Norwegian nursing homes—As reported by nursing staff. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 23, 231–242. doi:10.1111/j.1471-6712.2008.00611.xMaslow, A. H. (1943). A theory of human motivation. Psychological Review, 50, 370–396. doi:10.1037/h0054346Maslow,  A.  H. (1987). Motivation and personality. New York: Harper and Row.McCarthy,  L., Campbell,  S., & Penhale,  B. (2017). Elder abuse screening tools: Systematic review. The Journal of Adult Protection, 19, 368–379. doi:10.1108/JAP-10-2016-0026Merino, M. S. (2014). Social support and the religious dimensions of close ties. Journal for the Scientific Study of Religion, 53, 595–612. doi:10.1111/jssr.12134Moher,  D., Liberati,  A., Tetzlaff,  J., & Altman,  D.  G.; PRISMA Group. (2009). Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: The PRISMA statement. PLoS Medicine, 6, e1000097. doi:10.1371/journal.pmed.1000097Naci,  H., & Ioannidis,  J.  P. (2015). Evaluation of wellness determinants and interventions by citizen scientists. JAMA, 314, 121–122. doi:10.1001/jama.2015.6160Narayanasamy,  A., & Owens,  J. (2001). A critical incident study of nurses’ responses to the spiritual needs of their patients. Journal of Advanced Nursing, 33, 446–455. doi:10.1046/j.1365-2648.2001.01690.xNarayanasamy,  A., Clissett,  P., Parumal,  L., Thompson,  D., Annasamy,  S., & Edge,  R. (2004). Responses to the spiritual needs of older people. Journal of Advanced Nursing, 48, 6–16. doi:10.1111/j.1365-2648.2004.03163.xNational Center on Elder Abuse. (2013). An introduction to elder abuse for professionals: Neglect. NCEA. Retrieved from www.ncea.aoa.gov. Accessed May 7, 2019.National Research Council. (2003). Elder mistreatment: Abuse, ne-glect, and exploitation in an aging America. Washington, DC: The National Academies Press. doi:10.17226/10406The Gerontologist, 2020, Vol. 60, No. 6 e447Downloaded from https://academic.oup.com/gerontologist/article/60/6/e438/5496758 by Pracownia Medycyny Rodzinnej CM UJ user on 17 April 2024O’Keeffe,  M., Hills,  A., Doyle,  M., McCreadie,  C., Scholes,  S., Constantine,  R.,…Erens,  B. (2007). UK study of abuse and neglect of older people: Prevalence survey report. London: National Centre for Social Research.Oh, J., Kim, H. S., Martins, D., & Kim, H. (2006). A study of elder abuse in Korea. International Journal of Nursing Studies, 43, 203–214. doi:10.1016/j.ijnurstu.2005.03.005Okon,  T.  R. (2005). Spiritual, religious, and existential aspects of palliative care. Journal of Palliative Medicine, 8, 392–414. doi:10.1089/jpm.2005.8.392Özcan, N. K., Boyacıoğlu, N. E., & Sertçelik, E. (2017). Reciprocal abuse: Elder neglect and abuse by primary caregivers and caregiver burden and abuse in Turkey. Archives of Psychiatric Nursing, 31, 177–182. doi:10.1016/j.apnu.2016.09.011Pérez-Cárceles, M. D., Rubio, L., Pereniguez, J. E., Pérez-Flores, D., Osuna,  E., & Luna,  A. (2009). Suspicion of elder abuse in South Eastern Spain: The extent and risk factors. Archives of Gerontology and Geriatrics, 49, 132–137. doi:10.1016/j.archger.2008.06.002Puchalski,  C. (2001). The role of spirituality in health care. Proceedings (Baylor University Medical Center), 14, 352–357. doi:10.1080/08998280.2001.11927788Rabi,  K. (2006). Israeli perspectives on elder abuse. Educational Gerontology, 32, 49–62. doi:10.1080/03601270500338617Rahman, T. T. A., & El Gaafary, M. M. (2012). Elder mistreatment in a rural area in Egypt. Geriatrics and Gerontology International, 12, 532–537. doi:10.1111/j.1447-0594.2011.00780.xRogers,  C. (1961). On becoming a person. Boston: Houghton Mifflin Company.Simone,  L., Wettstein,  A., Senn,  O., Rosemann,  T., & Hasler,  S. (2016). Types of abuse and risk factors associated with elder abuse. Swiss Medical Weekly, 146, w14273. doi:10.4414/smw.2016.14273Sooryanarayana,  R., Choo,  W.  Y., & Hairi,  N.  N. (2013). A re-view on the prevalence and measurement of elder abuse in the community. Trauma, Violence & Abuse, 14, 316–325. doi:10.1177/1524838013495963Stuckey,  H.  L., & Nobel,  J. (2010). The connection between art, healing, and public health: A  review of current literature. American Journal of Public Health, 100, 254–263. doi:10.2105/AJPH.2008.156497Tanyi,  R.  A. (2002). Towards clarification of the meaning of spirituality. Journal of Advanced Nursing, 39, 500–509. doi:10.1046/j.1365-2648.2002.02315.xTareque,  M.  I., Islam,  T.  M., Koshio,  A., & Kawahara,  K. (2015). Economic well-being and elder abuse in Rajshahi district of Bangladesh. Research on Aging, 37, 200–224. doi:10.1177/0164027514527833Tobiasz-Adamczyk,  B., Florek,  M., Brzyski,  P., Brzyska,  M., & Ocetkiewicz,  T. (2008). Neglect and self-neglect among older people in opinions of social workers and health-care professionals. Gerontologia Polska, 16, 169–179.United Nations. (2005). Living arrangements of older persons around the world. United Nations, New York.United Nations. (2015). World population ageing. United Nations, New York.Vilar-Compte, M., & Gaitán-Rossi, P. (2018). Syndemics of severity and frequency of elder abuse: A cross-sectional study in Mexican older females. Frontiers in Psychiatry, 9, 599. doi:10.3389/fpsyt.2018.00599Whitehead, P. (2017). Goldstein’s self-actualization: A biosemiotic view. The Humanistic Psychologist, 45, 71–83. doi:10.1037/hum0000047Williams, E., & Cremeans-Smith, J. (2011). Satisfaction of needs and well-being: An application of Maslow’s hierarchy of needs to the population of Kenya. Inter-Consortium for Political and Social Research Website.World Health Organization. (2002a). Proposed working defini-tion of an older person in Africa for the MDS Project. WHO, Geneva. Retrieved from http://www.who.int/healthinfo/survey/ageingdefnolder/en/World Health Organization. (2002b). The Toronto declaration on the global prevention of elder abuse. WHO, Geneva.World Health Organization. (2008). A global response to elder abuse and neglect: Building primary health care capacity to deal with the problem worldwide: Main report. WHO, Geneva.World Health Organization. (2019). Violence info WHO. WHO, Geneva. Retrieved from http://apps.who.int/violence-info/elder-abuse/. Accessed May 7, 2019.Yamashita,  T., Bardo,  A.  R., & Liu,  D. (2018). Experienced sub-jective well-being during physically active and passive leisure time activities among adults aged 65  years and older. The Gerontologist. doi:10.1093/geront/gny106e448 The Gerontologist, 2020, Vol. 60, No. 6Downloaded from https://academic.oup.com/gerontologist/article/60/6/e438/5496758 by Pracownia Medycyny Rodzinnej CM UJ user on 17 April 2024Is church attendance associated with quality of life of older adults? Findings from a cross-sectional study in PolandAgata Stodolska a, Katarzyna Zawiszaa, Tadeusz Panuśb, Beata Tobiasz- Adamczyka, and Tomasz GrodzickiaaJagiellonian University Medical College, Krakow, Poland; bPontifical University of John Paul II in Krakow, Krakow, PolandABSTRACTThe aim of this study was to examine if church attendance was associated with quality of life (QoL) and feeling of loneliness among older adults in Poland, and if feeling of loneliness mediated the association. Face-to-face interviews were con-ducted with randomly selected community-dwelling individuals aged 65+ from the general population, hospital patients, and social service users. Church attendance was positively asso-ciated with QoL regardless of confounding factors. Older adults attending church frequently felt less lonely and evaluated their health better. Feeling of loneliness mediated the association between church attendance and QoL. Religiousness should be considered as an important determinant of healthy aging.KEYWORDS Church attendance; healthy aging; loneliness; quality of life; self-rated healthIntroductionReligion and spirituality become particularly important for people entering old age and approaching the end of their lives as they face the ultimate questions regarding the purpose and meaning of life. According to geronto-logical research, religiousness helps to give significance to life events, reconci-liation with the past, and reduce uncertainty or fear associated with approaching the final stage of life (Idler, 1994; Woźniak, 2015b). Additionally, when facing loss and loneliness, older adults seek help in God and tend to engage in different religious activities as a form of coping (K. Pargament, 1997; Koenig et al., 2001).In Poland, the majority (92%) of the population belong to the Roman- Catholic Church and confess the faith in God (Central Statistical Office of Poland, 2019). The most popular form of religious practice, besides prayer, is church attendance: 54% of the general population and 50% of older adults in Poland attend mass at least once a week (Halicki & Halicka, 2003:189–218). The faith in God and living according to religious principles were indicated as the most important in life by 61% of older adults in Poland (Center for Public CONTACT Agata Stodolska agata.stodolska@uj.edu.pl Chair of Epidemiology and Preventive Medicine, Jagiellonian University Medical College, Skawinska 8 Street, Krakow 31-066, PolandSupplemental data for this article can be accessed online at https://doi.org/10.1080/15528030.2023.2186562.JOURNAL OF RELIGION, SPIRITUALITY & AGING   2024, VOL. 36, NO. 2, 188–211 https://doi.org/10.1080/15528030.2023.2186562© 2023 Taylor & Francis Opinion Research, 2004). In a study carried out in 2018 by the Central Statistical Office in Poland (2019), religious involvement was found to be one of the most important determinants of satisfaction and meaning in life among adults aged 65+, and subjective well-being was positively associated with any level of religious involvement.It is worth noting that religiousness of older Poles developed in a specific cultural and historical context. When the present 60+ adults were young, Poland was under the German, then the Soviet occupation. The Roman Catholic Church played a very important role in the construction of the national identity as a leading force of patriotic attempts to remove foreign domination, as well as in providing free space for expression of Polish intel-lectual, moral, and artistic activities (Osewska et al., 2022). The Catholic Church in Poland was the defender of the Polish national identity and supported the spiritual strength of the nation, opposing not only the official atheism and elimination of religious traditions but also communist imposi-tions in the legal system, such as nationalization of the economy or the introduction of a one-party system (Osewska et al., 2022). It provided a strong ideological protection against Communism and many people searched for hope, which they could find in religious attendance (pilgrimages, catechesis, and masses). The election of Karol Wojtyla as Pope in 1978 and his appeals to Christian unity only strengthened the role of the Church in the nation who has already lived, since ages, according to three values: God, honor, and homeland (Kraszewski, 2012). Older Poles remember that it is the national culture lined with religion that helped the Polish nation survive the loss of political and economic independence. This could not be without influence on the religiousness and spirituality of the older generation in Poland, which, for many, might have remained important carriers of values, and thus should be taken into account in the analysis of higher-order needs (as one of the aspects of quality of life) of older adults.A recent systematic review of indicators of elder neglect demonstrated that higher-order needs such as spirituality and self-fulfillment, which figure at the top of the Maslow’s hierarchy of needs, are not considered in the identification of neglect (Stodolska et al., 2019). This finding provokes further questions about taking care of the spiritual needs of the elderly.An individual’s well-being (or subjective well-being) is generally regarded as life evaluations (Tay et al., 2014) and can be assessed by measuring the quality of life (QoL). Quality of life is defined by the World Health Organization as follows:an individual’s perception of their position in life in the context of the culture and value systems in which they live and in relation to their goals, expectations, standards, and concerns. It is a broad ranging concept affected in a complex way by the person’s physical health, psychological state, personal beliefs, social relationships, and their relationship to salient features of their environment (Group, 1998).JOURNAL OF RELIGION, SPIRITUALITY & AGING 189The WHO’s definition of health, which is “a state of complete physical, mental, and social well-being not merely the absence of disease or infirmity,” clearly indicates that the concept of health goes beyond physical and mental condition (World Health Organization, 1946). With regard to this, “healthy aging” which the WHO defines as “the process of developing and maintaining the functional ability that enables well-being in older age,” can only be considered through a holistic approach to aging, including the religious or spiritual aspects of life. This is especially important at the end of life, when physical or mental ability decreases. Taking into account that “functional ability is about having the capabilities that enable all people to be and do what they have reason to value” (World Health Organization, 2019), it is legitimate and recommended searching for maximization of older adults’ opportunities for healthy aging in various spheres of their lives, even when elimination of a disease is not possible. Within this context, religious or spiritual life takes on a greater significance as a source of happiness and enjoying life (Woźniak,  2015b).Spirituality/religiousness is sometimes included in different aspects of life (e.g., as an element of psychological and emotional well-being), but rarely as a separate category of quality of life. Researchers agree that the lack of recognition and differentiation of this aspect gives an incomplete picture of the quality of one’s life (Chuengsatiansup, 2003; Łukasik et al., 2018). Łukasik (2018) claims that:there is a need to explore the issues of human spirituality/religiosity from the perspective of QoL, as this aspect forms the foundation of an integral approach to human as a being. It is this aspect that determines QoL in the physical sphere, good health, general well- being, interpersonal relations, self-acceptance, life satisfaction, and life fulfilment.In 1998, the World Health Organization edited a report on developing a module on spirituality, religiousness, and personal beliefs (SRPB) as an amendment to the WHOQOL measurement instrument, stressing that for those who do not affiliate or recognize a religion or a spiritual dimension, the domain would refer to personal beliefs or code of behavior (WHOQOL SRPB Group, 2012). Furthermore, there have been attempts to incorporate spiritual dimensions of life into the process of health impact assessment (Chuengsatiansup, 2003). Chuengsatiansup (2003) demonstrated that spiritual health is a salient dimension of a healthy life and that it can be associated with self-fulfillment, self-actualization, or the union of the self with higher purpose of life.Even though religiosity and spirituality interpermeate, a clarifying distinc-tion should be made between the two concepts. Religiosity (or ”religiousness” as used by some authors) is the extent to which an individual believes in, follows, and practices a religion, and which is manifested through specific symbols, norms, and affiliation to a religious community (WHOQOL SRPB 190 A. STODOLSKA ET AL.Group, 2012). Spirituality is a larger concept, which is defined as “a personal connection to self-chosen and/or religious beliefs, values, and practices that give meaning to life, thereby inspiring and motivating individuals to achieve their optimal being” (Tanyi, 2002).According to K. I. Pargament (1999), religiosity is adherence to or partici-pation in religion understood as attending religious services or viewing reli-gion as important to one’s life. Religiosity serves functions that fulfill inherent human needs, such as purpose and meaning in life, and social support (Tay et al., 2014). Therefore, it is an important factor of subjective well-being (SWB) regardless of denomination or culture, although the impact might be more or less significant. For example, in cultures with high levels of religiosity, being religious had a greater impact on SWB (Kim-Prieto & Miller, 2018). Similarly, it can be expected that the effect varies depending on the place of living: habitants of rural areas are more religious which can predict greater SWB than among urban citizens (Center for Public Opinion Research in Poland, 2014; Chalfant & Heller, 1991). Researchers also indicate education as a factor associated with religiosity: in Poland, the number of non-practicing believers increases with education but there is little variation (according to the level of education) among those who participate in religious practices systematically (Kaczmarek, 2009).It should be noted that the association between religiosity and subjective well-being can be mediated by social support, feeling of respect, and meaning in life, which, in turn, can be moderated by difficult life circumstances (when life circumstances are difficult, greater religiosity predicts greater SWB) (Diener et al., 2011; Kim-Prieto & Miller, 2018; Tay et al., 2014). Other studies have shown that the effect of the association between religiosity and well-being can be stronger among those who feel lonely and those in particular need of support (Paloutzian & Janigian, 1986; Tay et al., 2014). After the onset of the COVID-19 pandemic, researchers drew particular attention to the problem of loneliness in older people (Savage et al., 2021). As mentioned before, religious involvement is often considered as a form of coping strategy for people who feel lonely (K. Pargament, 1997; Koenig et al., 2001).Existing research has found that among indicators of religiosity it is church attendance that best predicts well-being outcomes (Kim-Prieto & Miller,  2018). Frequent churchgoers have a larger social network and greater support for daily living, as well as in adverse life events, in comparison to secular networks (C. G. Ellison & George, 1994; Krause, 2006). Positive emotions experienced during religious events can also play an important role as med-iator of religiosity and well-being (Kim-Prieto & Miller, 2018; Tay et al., 2014). Obviously, health status and physical ability are crucial determinants of attendance in religious events, and they should be considered in evaluation of religiosity.JOURNAL OF RELIGION, SPIRITUALITY & AGING 191The main aim of this analysis is to examine if the frequency of church attendance is associated with the quality of life of older adults in Poland. In addition to this, we aim to find out if church attendance is associated with feeling of loneliness in older adults, as well as if feeling of loneliness is a mediator of the association between church attendance and quality of life.Materials and methodsStudy designA cross-sectional study titled “Elder neglect and self-neglect – challenges for formal and informal caregivers and the medical and social professional care system” was conducted in Lesser Poland (one of the 16 regions in Poland), in 2017. The analyzed population included randomly selected community- dwelling individuals aged 65+ from among the general population (1,627), hospital patients (506), and social service users (279). The detailed study design was described elsewhere (Zawisza et al., 2019). The study was approved by the Bioethical Committee of the Jagiellonian University, Krakow, Poland (122.6120.19.2015). Written informed consent was obtained from each study participant. All data from the general population were weighted to account for the sampling design and to generalize the study sample to the reference older Polish population.Data collectionFace-to-face interviews were conducted using a computer program: general population and social service users were interviewed at individuals’ homes, whereas patients were interviewed in hospitals. Information on sociodemo-graphic and health characteristics, activities of daily living (ADL, I-ADL), quality of life, loneliness, formal and informal care, church attendance, and other topics were collected using a structured questionnaire.MeasurementsThe quality of life was measured with the Polish version of the 13-item WHOQOL – AGE scale. The final score ranged from 0 to 100 points and the higher score on WHOQOL – AGE was interpreted as better quality of life (Caballero et al., 2013; Zawisza et al., 2016).Additionally, the quality of life was assessed with a single question (“How would you evaluate your quality of life in the last 2 weeks?”) with the following response categories: 1 – very bad; 2 – bad; 3 – neither bad nor good; 4 – good; 5 – very good.192 A. STODOLSKA ET AL.The Jong Gierveld Loneliness Scale consisting of 11 items was used to assess emotional and social feelings of loneliness (De Jong-Gierveld & Van Tilburg,  1999). The final score ranged from 0 to 100 points, and higher score was interpreted as a stronger feeling of loneliness.Self-rated health was measured with a single question (“In comparison to your peers, how would you describe your health condition?”) and the response categories were: 1 – very good; 2 – good; 3 – average; 4 – bad; 5 – very bad.The frequency of church attendance as an independent variable was measured by a single question (“How often have you attended church in the last 12 months, not including marriages and funerals?”), and the response categories were as follows: 1 – not once; 2 – rarely (once or twice a year to once or twice a month); 3 – frequently (once or twice a week); 4 – everyday. This item has been used as an indicator of religiousness in previous research (Żołnierz & Sak, 2017).CovariatesThe following sociodemographic characteristics were used as covariates: gender, age, marital status (never married; divorced or separated; widow/widower; mar-ried), education (primary; secondary; high school; university), place of residence (urban; rural); number of residents in the household (1; 2; 3–5; 6 or more).Additionally, a number of illnesses such as ADL/I-ADL (severe disability; moderate disability; full function), mobility/immobility of the respondent (able/unable to walk or sit), as well as formal and informal care (receiving care or not when needed) were added as potential confounding factors to the model analysis.The Katz Scale of Independence in Activities of Daily Living (ADL) was used to evaluate respondent’s ability to perform activities of daily living independently. The final score ranged from 0 to 6 points where a higher score indicated better functioning.To measure subjects’ ability to engage in complex activities of daily living, the Lawton scale of Instrumental Activities of Daily Living (I-ADL) was used. There were three possible responses concerning the capacity to perform operations “without the aid of,” “with help,” and “cannot perform it.” The final score ranged from 8 to 24 points where a higher score indicated a better ability to perform activities.Care was considered formal when the caregiver was a paid nurse or social worker, whereas informal when care was provided by the spouse, child, grand-child, or friend of the respondent.Data analysisThe data were analyzed in the IBM SPSS Statistic 25 program. Models of linear regression were used to observe the association between church attendance JOURNAL OF RELIGION, SPIRITUALITY & AGING 193and quality of life and between church attendance and loneliness. To minimize the violation of inference caused by heteroscedasticity in the case of models where the assumption of homoscedasticity was not meet, the HC2 estimator was used (Jabłońska, 2018).Logistic regression was performed to assess whether church attendance was associated with higher odds of good self-reported health or good assessment of quality of life (both measured by a single item). For the purpose of logistic regression, quality of life, and self-rated health were recoded into two cate-gories: 0 – less than good, 1 – good and very good.First, the data were analyzed using models adjusted to age (Model 1). In the next step, we adjusted the models to age, gender, marital status, education, place of residence, number of residents in the household, number of illnesses, ADL, and I-ADL, position of the respondent (able/unable to sit or walk) (Model 2). Finally, Model 3 was adjusted to variables from Models 2 and formal and informal care and was conducted only among older adults who reported at least one functional limitation in terms of ADL or I-ADL. Model 3 was performed only for the general population since the other two groups received formal care by definition.The mediation role of loneliness for the association between church atten-dance and quality of life (according to WHOQoL-AGE scale and one question regarding QoL), as well as between church attendance and self-rated health, was assessed with the Sobel test of the indirect effect (Zhao et al., 2010). The mediation analyses were conducted with Mplus Base Program v. 7.0.The association was judged statistically significant if the p value was <0.05.ResultsSociodemographic characteristics and church attendanceAmong older adults from the general population, more than a half (56.2%) attended church frequently (once or twice a week), 25.4% rarely (once or twice a month to once or twice a year), 15.9% not once, and 2.5% everyday, in 12  months prior to the interview (see Table 1).Statistically significant differences in church attendance were observed with regard to all variables. As far as marital status is concerned, the married were the group with the highest percentage of respondents attending church fre-quently (61.4% vs. 29.5–53.7% among non-married, separated or divorced, widows and widowers). With regard to education, participants who completed high school had the highest percentage of frequent church attendance (59.6%). In both urban and rural areas, the most of older adults attended church frequently, but the percentage was higher in the country (66.2% for the country; 46.4% for the city/town). Church attendance was also associated 194 A. STODOLSKA ET AL.Table 1. Participants’ characteristics and church attendance in the group of general population (data weighted).Total (N = 1,627)How often have you attended church in the last 12 months?not oncerarely (once or twice a year to once or twice a monthfrequently (once or twice a week)everydayp%%%%15.925.456.22.5Genderwomen17.223.456.33.10.020men13.728.556.01.7Marital statusnever married18.041.637.13.4<0.001married12.523.861.42.3widow/widower18.225.153.73.0separated/divorced40.929.529.50.0Educationprimary (completed or not)14.726.956.81.7<0.001vocational college (secondary)14.823.558.82.9high school/technical (secondary)20.918.559.61.0university15.934.143.96.1Place of residencerural10.321.566.21.9<0.001urban21.329.246.43.1Number of residents in the household121.528.047.43.1<0.001215.225.157.22.53–514.021.963.11.1≥68.727.259.74.4Unable to sit or walk?yes35.621.841.61.0<0.001no14.625.657.22.7Receiving care from:Spouseyes – has a spouse and receives care29.428.642.10.00.001no – has a spouse. but no care provided12.825.657.93.7no – does not have spouse25.029.942.62.5Children or grandchildrenyes – has children/grandchildren and receives care28.431.838.61.1<0.001no – has children/grandchildren. but no care provided14.424.657.73.3no – does not have any children/grandchildren37.833.322.26.7(Continued)JOURNAL OF RELIGION, SPIRITUALITY & AGING 195Table 1. (Continued).Total (N = 1,627)How often have you attended church in the last 12 months?not oncerarely (once or twice a year to once or twice a monthfrequently (once or twice a week)everydayp%%%%15.925.456.22.5Neighbor or friendyes – has a neighbor or friend and receives care21.643.229.75.40.008no – has a neighbor or friend. but no care provided21.728.247.82.4no – does not have any neighbors or friends45.921.632.40.0Formal caregiver or social workeryes – needs care and receives it68.620.08.62.9<0.001no – needs care. but does not receive it20.629.147.92.4Spiritual guide/priestyes – needs care and receives it54.527.313.64.50.003no – needs care. but does not receive it21.828.747.12.4Self-rated healthless than good34.925.938.11.1<0.001good and very good13.325.458.62.7QoL assessmentless than good22.829.247.20.9<0.001good and very good10.922.862.63.8median; Q1-Q3Age78.0; 71.0– 85.074.0; 70.0–83.073.0; 69.0–79.074.9; 70.5– 82.9<0.001aNumber of illnesses3.0; 2.0–5.03.0; 1.0–5.02.0; 1.0–5.03.0; 1.0–5.70.014aADL6.0; 5.0–6.06.0; 6.0–6.06.0; 6.0–6.06.0; 6.0–6.00.000aIADL20.0; 13.0– 24.024.0; 20.0–24.024.0; 23.0–24.024.0; 23.0– 24.00.000aWHOQoL-AGE54.7; 42.1– 68.360.5; 48.3–73.268.0; 57.5–75.674.2; 66.0– 85.30.000aLoneliness42.1; 29.0– 51.739.2; 27.1–50.029.2; 18.3–40.818.3; 12.5– 31.90.000ap = p-value for the Pearson’s chi-squared test. a Kruskal-Wallis p-value.196 A. STODOLSKA ET AL.with mobility, although frequent attendance was the highest both among those who could sit or walk and those staying in bed.Characteristics of the two other groups (hospital patients and social service users) were presented in Supplementary Table S1 and S2.Church attendance vs quality of life, self-rated health, and lonelinessThe logistic regression analysis demonstrated that older adults who attended church every day or frequently (once or twice a week) evaluated their quality of life better than those who never attended church (Table 2). This observation is most evident in the general population and hospital patients even after adjustment to age, gender, marital status, education, place of residence (urban/ rural), number of residents in the household, number of illnesses, ADL, and I-ADL, and ability/inability to sit or walk (Model 2). Older adults attending church everyday had 7.5 times higher odds of a good quality of life (and those attending frequently 1.5 times higher) than adults never attending church (Model 2, general population). The results are statistically significant also in the case of rare attendance, in Model 1, in all groups. We can also observe five times higher odds in subjective quality of life in the case of daily church attendance, in comparison to never attending church, regardless of receiving the needed care (Model 3, general population).The quality of life of older adults, according to the WHOQOL-AGE scale, was also positively associated with church attendance. In the case of frequent attendance, the results were statistically significant for all groups, at least in Model 1 and 2 (see Table 3). In the case of daily church attendance, the association was significant in all models. In the general population, it is expected that the quality of life among people who attend church every day will be about 17 points better (B = 16.7), on average, in comparison to the reference group (not once) at the same level of the considered confounding variables (Model 2). In the same model, it is expected that among people who attend church once or twice a week, quality of life will be about 8 points better (B = 8.18), on average, in comparison to those who never attend church. Similar results were observed in the group of hospital patients.The association between church attendance and self-rated health was observed, although it was not as strong as between church attendance and quality of life, in the aforementioned models. In the general population, the odds of a good health assessment were higher for those attending church every day (OR = 5.3), frequently (OR = 3.7), and rarely (OR = 2.5) in compar-ison to those who did not attend church at all, in the model adjusted for age (Model 1) (see Table 4). Controlling for socio-demographics, number of illnesses, and functional status (Model 2) gave a non-significant result. After further adjustment to formal and informal care (Model 3), we observed that among those who reported at least one limitation in daily functioning, JOURNAL OF RELIGION, SPIRITUALITY & AGING 197Table 2. Church attendance and subjective quality of life (How would you evaluate your quality of life in the last 2 weeks? Answers are coded into: 0 – less than good, 1 – good). Results of logistic regression models.Church attendance (not once – reference category)General population (weighted data)Hospital patientsSocial service usersExp (B) (95% CI)Exp (B) (95% CI)Exp (B) (95% CI)Model 1Model 2Model 3Model 1Model 2Model 1Model 2rarely1.51 (1.10;2.08) *0.91 (0.59;1.41)0.79 (0.41;1.52)1.95 (1.07;3.58) *1.65 (0.84;3.24)2.97 (1.54;5.72) **2.17 (1.03;4.58) *frequently2.42 (1.81;3.23) ***1.52 (1.01;2.30) *1.68 (0.89;3.17)2.30 (1.39;3.81) ***1.91 (1.07;3.43) *3.73 (1.96;7.07) ***2.33 (1.01;5.37) *everyday8.66 (3.49;21.46) ***7.58 (2.26;25.40) ***5.12 (1.02;25.66) *3.34 (1.32;8.50) *3.55 (1.24;10.15) *2.94 (0.67;12.80)2.28 (0.47;11.20)Model 1 – adjusted to age. Model 2 – adjusted to age, gender, marital status, education, place of residence (urban/rural), ADL, IADL, number of illnesses, able/unable to sit or walk, number of residents in the household. Model 3 – adjusted to variables from Model 2 and formal and informal care. Statistical significance: *p < .05, **p < .01, ***p < .001;1 .198 A. STODOLSKA ET AL.frequent church attendees had 3 times higher odds of good self-rated health than non-attendees.As far as loneliness is concerned, the results show that older adults who attended church frequently felt less lonely: frequent church attendance was negatively associated with loneliness in all groups (see Table 5). It is expected that the feeling of loneliness among people who attended church every day will be about 14 points weaker (B = 14.46) and among those who attended church frequently to be about 5 points weaker (B = -4.98), on average, in comparison to the reference group at the same level of other variables in the model (Model 2, general population). The results were also significant after controlling for receiving care (Model 3).The results of the mediation analysis to verify if the feeling of loneliness mediated the association between church attendance and quality of life mea-sured by WHOQOL-AGE showed a competitive partial mediation effect in Model 2 (see Table 6). The same analysis conducted in the group of people who indicated at least one disability in terms of ADL or I-ADL, adjusted to receiving formal or informal care (Model 3), resulted in a full mediation effect. Further analyses demonstrated a fully competitive mediation effect of the feeling of loneliness on the association between church attendance and quality of life measured by a single item. Finally, a full mediation effect was observed when self-reported health was analyzed as an exogenous variable.DiscussionAccording to the study results, church attendance is associated with quality of life of older adults in Poland, even if other factors such as number of illnesses, physical restraints, or socio-demographic data are considered as confounding variables. In all the groups (general population, hospital patients, and social service users), quality of life (in the 2 weeks prior to the interview and according to the WHOQOL-AGE scale), as well as self-rated health, were generally better in case of subjects who attended church than among those who did not. This indicates that neither health nor economic situation is the only important elements of well-being of older adults. The results were statistically significant in the case of daily and frequent attendance, in parti-cular. This observation is coherent with previous research, which stated that religious involvement is beneficial for older adults’ quality of life, especially in the case of high frequency of religious practices (Kim-Prieto & Miller, 2018; Woźniak, 2015a).Loneliness was negatively associated with frequent church attendance in all groups, as it was expected, taking into account that religious involvement integrates older adults into larger and more supportive social networks (Rote et al., 2013). The mediation effect of loneliness was confirmed for church attendance and quality of life.JOURNAL OF RELIGION, SPIRITUALITY & AGING 199Table 3. Church attendance and quality of life according to the WHOQoL-AGE scale. Results of logistic regression models.Church attendance (not once – reference category)General population (weighted data)Hospital patientsSocial service usersB (95% CI)B (95% CI)B (95% CI)Model 11Model 21Model 31Model 11Model 2Model 1Model 2rarely6.13 (2.98;9.29) ***-0.81 (-4.39;2.77)-4.21 (-8.63;-0.20)4.79 (0.95;8.63) *2.60 (-1.21;6.41)9.93 (5.13;14.73) ***5.67 (0.67;10.67) *frequently12.73 (9.79;15.66) ***8.18 (4.73;11.62) ***3.43 (-1.19;8.05)8.23 (5.09;11.37) ***5.34 (2.05;8.64) **16.27 (11.61;20.94) ***10.88 (5.22;16.53) ***everyday21.00 (16.54;25.47) ***16.73 (10.84;22.63) ***12.40 (3.37;21.43) **14.06 (8.90;19.22) ***11.39 (5.12;17.66) ***19.16 (7.68;30.63) ***14.04 (2.77;25.31) *Model 1 – adjusted to age. Model 2 – adjusted to age, gender, marital status, education, place of residence (urban/rural), ADL, IADL, number of illnesses, able/unable to sit or walk, number of residents in the household. Model 3 – adjusted to variables from model 2 and formal and informal care. Statistical significance: *p < .05, **p < .01, ***p < .001; 1- parameters estimation based on HC2-estimator.200 A. STODOLSKA ET AL.Table 4. Church attendance and self-rated health (In comparison to your peers, how would you describe your health condition? Answers are coded into: 0 – less than good, 1 – good). Results of logistic regression models.Church attendance not once – reference category)General population (weighted data)Hospital patientsSocial service usersExp (B) (95% CI)Exp (B) (95% CI)Exp (B) (95% CI)Model 1Model 2Model 3Model 1Model 2Model 1Model 2rarely2.47 (1.64;3.73) ***1.21 (0.67;2.19)1.46 (0.70;3.05)0.98 (0.53;1.82)0.95 (0.43;2.10)1.45 (0.77;2.76)1.15 (0.51;2.60)frequently3.73 (2.56;5.44) ***1.66 (0.93;2.96)3.01 (1.40;6.44) **3.06 (1.74;5.37) ***2.38 (1.14;4.98) *4.04 (1.94;8.40) ***3.67 (1.32;10.23) *everyday5.32 (1.41;20.11) *1.46 (0.31;6.97)-2.13 (0.66;6.84)3.19 (0.65;15.73)--Model 1 – adjusted to age. Model 2 – adjusted to age, gender, marital status, education, place of residence (urban/rural), ADL, IADL, number of illnesses, able/unable to sit or walk, number of residents in the household. Model 3 – adjusted to variables from model 2 and formal and informal care. Statistical significance: *p < .05, **p < .01, ***p < .001. Lack of data for subjective health in case of daily church attendance is due to small sample size.JOURNAL OF RELIGION, SPIRITUALITY & AGING 201Table 5. Church attendance and loneliness, according to the Jong Gierveld loneliness scale. Results of logistic regression models.Church attendance (not once – reference category)General population (weighted data)Hospital patientsSocial service usersB (95% CI)B (95% CI)B (95% CI)Model 11Model 21Model 31Model 11Model 2Model 1Model 2rarely-2,10 (-4.63;0.44)4.36 (1.22;7.50) *2.70 (-2.63;8.02)-4,86 (-10.83;1.11)-2,46 (-8.78;3.85)-8.78 (-14.35;-3.20) **-4.17 (-10.18;1.85)frequently-10.10 (-12.45;-7.75) ***-4.98 (-7.95;-2.01) **-7.10 (-12.26;-1.93) **-8.10 (-13,00;-3,20) **-4.75 (-10.20;-0.71)-17.97 (-23.41;-12.53) ***-13.78 (-20.57;-6.98) ***everyday-16.91 (-21.62;-12.20) ***-14.46 (-21.65;-7.28) ***-13.38 (-26.07;-0.69) *-21,06 (-27,11;–15,02) ***-21.20 (-31.35;-11.05) ***-10.99 (-24.22;2.24)-7.83 (-21.31;5.66)Model 1 – adjusted to age. Model 2 – adjusted to age, gender, marital status, education, place of residence (urban/rural), ADL, IADL, number of illnesses, able/unable to sit or walk, number of residents in the household. Model 3 – adjusted to variables from model 2 and formal and informal care. Statistical significance: *p < .05, **p < .01, ***p < .001; 1- parameters estimation based on HC2-estimator.202 A. STODOLSKA ET AL.Table 6. Results of the mediation analysis for the association between church attendance and quality of life, as well as between church attendance and self-rated health.Dependent variableIndependent variablePathModel 11Model 21Model 31B (SE)pB (SE)pB (SE)pFeeling of lonelinessChurch attendancea-3.530 (0.509)<0.001-2.287 (0.572)<0.001-2.276 (0.754)0.003Quality of life (WHOQoL-AGE)Feeling of lonelinessb-0.712 (0.034)<0.001-0.666 (0.029)<0.001-0.575 (0.038)<0.001Quality of life (WHOQoL-AGE)Church attendancec’1.687 (0.571)0.0031.645 (0.449)<0.0010.617 (0.506)0.222Quality of life (WHOQoL-AGE)Church attendancec4.201 (0.774)<0.0013.169 (0.608)<0.0011.926 (0.616)0.002Indirect effect (mediator – Feeling of loneliness)ab2.514 (0.364)<0.0011.524 (0.374)<0.0011.308 (0.444)0.003Feeling of lonelinessChurch attendancea-3.537 (0.509)<0,001-2.291 (0.572)<0,001-2.273 (0.754)0,003Quality of life (1 item)Feeling of lonelinessb-0.028 (0.002)<0,001-0.027 (0.002)<0,001-0.027 (0.002)<0,001Quality of life (1 item)Church attendancec’0.022 (0.023)0,3230.008 (0.022)0,7220.018 (0.031)0,562Quality of life (1 item)Church attendancec0.122 (0.028)<0,0010.070 (0.026)0,0080.079 (0.034)0.020Indirect effect (mediator – Feeling of loneliness)ab0.100 (0.015)<0,0010.062 (0.016)<0,0010.062 (0.022)0,006Feeling of lonelinessChurch attendancea-3.550 (0.509)<0,001-2.293 (0.572)<0,001-2.271 (0.754)0,003Self-rated healthFeeling of lonelinessb0.017 (0.002)<0,0010.014 (0.002)<0,0010.016 (0.003)<0,001Self-rated healthChurch attendancec’-0.010 (0.038)0,7830.012 (0.028)0,670-0.034 (0.038)0,370Self-rated healthChurch attendancec-0.072 (0.041)0,076-0.021 (0.030)0,489-0.069 (0.038)0,068Indirect effect (mediator – Feeling of loneliness)ab-0.061 (0.010)<0,001-0.033 (0.008)<0,001-0.036 (0.014)0,010Model 1 – adjusted to age. Model 2 – adjusted to age, gender, marital status, education, place of residence (urban/rural), ADL, IADL, number of illnesses, able/unable to sit or walk, number of residents in the household. Model 3 – adjusted to variables from model 2 and formal and informal care. Statistical significance: *p < .05, **p < .01, ***p < .001; 1- parameters estimation based on HC2-estimator. Four paths were considered: path a – independent variable predicting the mediator, path b – mediator predicting the dependent variable, path c – independent variable predicting the dependent variable (total effect), and path c’ – path c after including the mediator (direct effect).JOURNAL OF RELIGION, SPIRITUALITY & AGING 203Possible explanations of the potential influence of church attendance, just as the concept of quality of life itself can be considered from different perspec-tives: physical health, psychology, sociology.Church attendance, health, psychological, and social well-beingIn medicine, the quality of life is defined as “the state of health, present illness, disability, the natural process of ageing” (Tobiasz-Adamczyk, 2009). From the perspective of this definition, religiousness, which is most often measured by the frequency of church attendance, is associated with better quality of life identified as better health rates, better self-rated health, reduced mortality risk, and faster recovery (C. Ellison, 1994, pp. 78–124; J. Levin, 2001; Koenig et al.,  2001). Previous research have shown that adults who frequently attended church had a lower risk of death from coronary heart disease, lower morbidity in cardiovascular diseases and hypertension, lower risk of depression, tuber-culosis, some types of cancer, and sexually transmissible diseases (Woźniak,  2015a). It has been demonstrated that participation in organized religious practices positively impacts health and well-being, even when controlled to physical health (J. Levin, 2001; J. M. Levin & Chatters, 2016; Li et al., 2016). In a study based on a 28-year observation, where participation in religious practices in a community was associated with lower morbidity rate, the effect was explained by a healthy lifestyle, higher number of social contacts, and more stable marital relationships among people attending religious practices, and the result was significant even after adjustment for health status, socio- economic status, as well as lifestyle-related factors (Strawbridge et al., 1997).Positive physical health outcomes can also be related to the fact that church attendance is a protective factor against stress, which is the reason of many pathological conditions: participation in religious practices is an important source of support from the community of faith (Woźniak, 2015a). Praying in a community gives a sense of unity and reduces tension as well as the sense of isolation (Newman & Graham, 2018; Woźniak, 2015a). People who attend religious groups have better relationships with others, tend to forgive and cope with stressful events more easily (Krause, 2008). Moreover, members of religious communities give and receive more support than people who belong to non-religious groups (Krause, 2006; Woźniak & Zawisza, 2012, pp. 279– 309). Relationships formed within the Church are particularly close and supportive, as well as very positively assessed by the elderly (Woźniak & Zawisza, 2012:279–309). Adults attending church can count on others’ mate-rial, psychological, or spiritual help (e.g., prayer) more easily which gives older adults the sense of safety and psychological comfort, as well as the feeling of being accepted, useful, and appreciated. This becomes particularly important in older age, when loneliness and the feeling of isolation from the society are common. Researchers demonstrate that religiosity is higher in stressful life 204 A. STODOLSKA ET AL.events and among groups experiencing some form of hardships, such as poverty, disability, loneliness, marginalization, and discrimination. (Kim- Prieto & Miller, 2018; Woźniak, 2015a). Diener et al. (2011) stated that also nations and states with more difficult living conditions were much more likely to be highly religious. In Poland, during the Soviet occupation, the Church was seen as defender of the rights of the oppressed nation and a booster of the sense of solidarity among the Poles (Osewska et al., 2022). After the fall of communism and introduction of capitalism in Poland, the influence of the Church gradually diminished. However, the tradition and the bond with the Church remained vivid, which might be reflected in the frequent church attendance even though, nowadays, other important factors have become responsible for stress in the lives of older Poles. Among others, they can find themselves in an unfavorable position due to the change of the traditional family model (turn from multigenerational model to small families and chil-dren leaving home early), or due to difficulties in the following new technol-ogies from which they feel excluded, especially when the shift from physical contact to virtual networks becomes inevitable (Seifert et al., 2021). In such cases, older adults might struggle with a sense of loneliness and uselessness. The need for attention and purpose in life motivates them to engage in different religious activities as a form of coping (K. Pargament, 1997; Koenig et al., 2001). The fact that participating in religious practices can compensate for the lack of participation in social activities and helps to maintain self-worth (Woźniak, 2015a).Sense of coherence and faith in the concept of religiousness and spiritualityAntonovsky claimed that the way people view their life has an impact on their well-being (Woźniak, 2015b). Religion is a source of “existential certainty” that everything that happens in life (including stressful life events, illnesses, suffer-ing, death . . .) is meaningful (Woźniak, 2015b). This “certainty” is called a sense of coherence. The high level of sense of coherence is reversely corre-lated with depression (C. Ellison, 1994, pp. 78–124). In objective conditions of illness and disability so frequent in older age, significant religious involvement is associated with lower subjective perception of suffering (Idler, 1994). Older people who believe that a difficult situation or a problem can be solved with the help of God (have a strong sense of God-mediated control) are more optimistic and satisfied with life (Krause, 2008). The perspective of eternity helps to interpret the entire life, come to terms with the loss of vitality, endure suffering, as well as to cope with terminal conditions and accept death (Dyczewski, 1994). The fact that older adults frequently attending church evaluate their abilities, health, energy, living conditions, socio-economic sta-tus, and opportunities to achieve their goals in life (questions from the WHOQoL-AGE scale) better than adults who attend church rarely or never, JOURNAL OF RELIGION, SPIRITUALITY & AGING 205regardless of the number of illnesses or functional status, can suggest that there is a higher sense of coherence, acceptance, as well as the sense of gratitude for everything in life, among the elderly who often attend church. Previous research demonstrates that expressing feelings, being grateful, and forgiving can increase one’s well-being (Newman & Graham, 2018).Religiousness/Spirituality as important element of successful agingThe importance of religiousness and spirituality for older adults is the key to better understand the influence of church attendance on their quality of life. In the previous research, participants aged 65+ often associated church atten-dance and other religious practices with spirituality as the source of strength and peace of mind, which had a major role for their well-being (Woźniak & Zawisza, 2012:279–309). Malone and Dadswell (2018) claim that “religion, spirituality and/or belief could contribute towards a quicker recovery from ill- health in older age by providing inner strength, comfort and hope, which could act as key components of positive ageing.” Manning (2012) claims that spirituality is important to a large percentage of the older population and serves as a promoter of healthy aging.Sadler and Biggs (2006) believe that awareness of the spiritual needs of older adults could increase the understanding of “success” in later life. In their research, having a positive perspective, being able to cope, having active independence, meaningful relationships, freedom, having a relationship with God, and a sense of spirituality were indicated by the participants as some of the aspects contributing to “successful ageing” (Sadler & Biggs, 2006). Rowe and Kahn (1998) state that one of the key components of successful aging is active engagement in life, which can be realized through religious involve-ment. Malone (2018) argues that positive aging goes beyond specific health issues and that incorporating religious or spiritual needs into health care those who want it should be practiced as an important element of an individualized and person-centered care. It is worth underlining that spirituality is not necessarily relevant to all older adults, but for those for whom this aspect is important, it provides a path to resilience and improvement of subjective well- being, which results in an overall positive experience of aging (Manning,  2012).Strengths and limitationsThe strength of the study is that it was relatively large and based on a representative sample of older people from the general population of Poland. The findings cannot be directly transferred to other countries because of the specificity of the Polish cultural and historical context. However, the paper is in line with previous research in that religiosity is associated with 206 A. STODOLSKA ET AL.quality of life and it provides possible explanations of the association regard-less of the historical context (e.g., sense of cohesion). Additionally, a group of hospital patients and social service users were analyzed.Another strength is that valid and reliable scales to measure quality of life (WHOQoL-AGE), which include items specific to older age, and standard instruments measuring feelings of loneliness were used.A limitation of the current study is that the question about the frequency of church attendance was the only one in the questionnaire, which could be used to delineate, to some extent, the shape of religiousness or spirituality of older Poles, as going to the church, after prayer, is the most popular religious practice in this population (Halicki & Halicka, 2003:189–218). In order to obtain a full picture of one’s religiousness or spirituality and of their associa-tion with quality of life, additional forms of practices, and individual motiva-tions are recommended to be taken into account in future studies.Furthermore, no information was collected on religious denomination as this was not directly associated with the aim of the study. However, based on the national statistical data, Poland is almost homogeneous in terms of con-fession as 92% of Poles declare belonging to the Roman-Catholic Church (other confessions in Poland are minority, e.g., 0.41% - Orthodox Church, 0.36% - Jehovah's Witnesses, 0.18% - Evangelical-Augsburg Church) (Central Statistical Office of Poland, 2019). Thus, we can assume that differentiation of the respondents according to denomination would not significantly add value to the results, especially that these are certain religious beliefs (e.g., the view of God and the afterlife) rather than denominations that moderate the associa-tion between religiosity and well-being (Newman & Graham, 2018).Also, many of the cited studies were based on nationwide surveys where religiousness was measured without differentiation between specific faith traditions.Finally, the cross-sectional design of the current study did not allow con-cluding about the relationship between the general religiousness or spirituality and the quality of life, but some observations can be made regarding church attendance as one of their aspects.ConclusionsThe observations from the study allow us to conclude that church attendance is an important factor associated with the quality of life of older adults in Poland, regardless of co-existing health and social determinants. The results are coherent with previous research suggesting that good physical or mental health are not absolute requirements for successful or positive aging. WHO states that: “Being free of disease or infirmity is not a requirement for Healthy Ageing as many older adults have one or more health conditions that, when well controlled, have little influence on their wellbeing” (World Health JOURNAL OF RELIGION, SPIRITUALITY & AGING 207Organization, 2019). This current study can open further discussion on the ways to achieve a good quality of life for older adults who do not have a good health but can have their personal needs related to religion/spirituality fulfilled.Furthermore, the findings highlight the necessity to understand aging as a complex process involving physical, psychological, social, and spiritual changes and develop a comprehensive approach to improving older adults’ quality of life. Instead of focusing solely on eliminating diseases, it is important to maximize their opportunities to stay active – in interpersonal relations, in the society, in their interests and passions, in their spirituality – within the limitations that they have. Puchalski (2001) notes that cure is not possible for many illnesses, but there is always room for healing, which is at its core spiritual. Healing can be experienced, on the one hand, as regaining hope and recovery, and on the other hand, as acceptance of illness and finding peace with one’s life. Thus, spirituality should be included in evaluations related to health, well-being, and quality of life. Finally, it should be noted that spiritual needs are very subjective and individual. Therefore, an individualized approach is recommended.The conclusions of the study can be useful in planning holistic care for older patients for whom religion might have a significant supportive role in the healing process. The study can encourage more research towards identifica-tion of spiritual needs of the elderly. Further research on the motivations of religious involvement, as well as on the association between religiousness (manifested in church attendance, but also other indicators) and quality of life could provide additional knowledge in this field, allowing to discover important determinants of healthy aging in the context of religion and spirituality.Disclosure statementNo potential conflict of interest was reported by the authors.FundingThis work was funded by the National Science Centre Poland grant (2014/13/B/NZ7/02300). The sponsor had no involvement in the study design, collection, analysis, and interpretation of the data.ORCIDAgata Stodolska http://orcid.org/0000-0002-3460-1715208 A. STODOLSKA ET AL.Data availabilityThe raw data were generated at the Jagiellonian University Medical College. Derived data supporting the findings of this study are available from the corresponding author [A.S.] on request.ReferencesCaballero, F. F., Miret, M., Power, M., Chatterji, S., Tobiasz-Adamczyk, B., Koskinen, S., Leonardi, M., Olaya, B., Haro, J. M., & Ayuso-Mateos, J. L. (2013). Validation of an instrument to evaluate quality of life in the aging population: WHOQOL-AGE. Health and Quality of Life Outcomes, 11(1), 1–12. https://doi.org/10.1186/1477-7525-11-177 Center for Public Opinion Research. (2004). Personal values.Center for Public Opinion Research in Poland. (2014). Religiosity of the habitants of the rural areas in Poland.Central Statistical Office of Poland. (2019). Demographic annual. http://www.stat.gov.pl Chalfant, H. P., & Heller, P. L. (1991). Rural/urban versus regional differences in religiosity. Review of Religious Research, 33(1), 76–86. https://doi.org/10.2307/3511262 Chuengsatiansup, K. (2003). Spirituality and health: An initial proposal to incorporate spiritual health in health impact assessment. Environmental Impact Assessment Review, 23(1), 3–15. https://doi.org/10.1016/S0195-9255(02)00037-9 De Jong-Gierveld, J., & Van Tilburg, T. (1999). Manual of the loneliness scale. VU University.Diener, E., Tay, L., & Myers, D. G. (2011). The religion paradox: If religion makes people happy, why are so many dropping out? Journal of Personality and Social Psychology, 101(6), 1278–1290. https://doi.org/10.1037/a0024402 Dyczewski, L. (1994). Older people and old age in the society and culture. Redakcja Wydawnictw KUL.Ellison, C. (1994). Religion, the life stress paradigm, and the study of depression. In J. S. Levin (Ed.), Religion in aging and health. Theoretical foundations and methodological frontiers (pp. 78–124). A Sage Focus Edition.Ellison, C. G., & George, L. K. (1994). Religious involvement, social ties, and social support in a Southeastern community. Journal for the Scientific Study of Religion, 33(1), 46–61. https:// doi.org/10.2307/1386636 Group, T. W. (1998). The world health organization quality of life assessment (WHOQoL). Development and general psychometric properties. Social Science & Medicine, 46(12), 1569–1585. https://doi.org/10.1016/S0277-9536(98)00009-4 Halicki, J., & Halicka, M. (2003). Social inclusion and activity of the elderly. In B. Synak (Ed.), Elderly in Poland (pp. 189–218). Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego.Idler, E. (1994). Cohesiveness and coherence. Religion and the health of the elderly. Garland Publishing Inc.Jabłońska, K. (2018). Dealing with heteroskedasticity giving the example of modelling quality of life of older people. Statistics in Transition New Series, 19(3), 433–452. https://doi.org/10. 21307/stattrans-2018-024 Kaczmarek, K. (2009). Religiosity and social differentiation - do classes matter? In K. Podemski (Ed.), Controversy about social importance of social inequalities (pp. 384–385). Adam Mickiewicz University Press.Kim-Prieto, C., & Miller, L. (2018). Intersection of religion and subjective well-being. Handbook of Wellbeing, 1–9.JOURNAL OF RELIGION, SPIRITUALITY & AGING 209Koenig, H., McCullough, M., & Larson, D. (2001). Handbook of religion and health. Oxford University Press.Kraszewski, G. (2012). Catalyst for revolution: Pope John Paul II’s pilgrimage to Poland and its effects on solidarity and the fall of communism. The Polish Review, 57(4), 27–46. https://doi. org/10.5406/polishreview.57.4.0027 Krause, N. (2006). Church-based social support and mortality. Journals of Gerontology - Series B Psychological Sciences and Social Sciences, 61(3), 140–146. https://doi.org/10.1093/geronb/ 61.3.S140 Krause, N. (2008). Aging in the Church. How social relationships affect health. Templeton Foundation Press.Levin, J. (2001). God, faith and health. Exploring the spirituality-healing connection. John Wiley & Sons Inc.Levin, J. M., & Chatters, L. M. (2016). Religion, health, and psychological well-being in older adults: Findings from three national surveys. Journal of Aging and Health, 10(4), 504–531. https://doi.org/10.1177/089826439801000406 Li, S., Stampfer, M. J., Williams, D. R., & Vanderweele, T. J. (2016). Association of religious service attendance with mortality among women. JAMA Internal Medicine, 176(6), 777–785. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2016.1615 Łukasik, J. M., Jagielska, K., & Pikuła, N. G. (2018). Spirituality/religiosity of man from the perspective of quality of life – a review of polish research in social studies. Journal of Rare Cardiovascular Diseases, 3(8), 259–265. https://doi.org/10.20418/jrcd.vol3no8.339 Malone, J., & Dadswell, A. (2018). The role of religion, spirituality and/or belief in positive ageing for older adults. Geriatrics, 3(2), 28. https://doi.org/10.3390/geriatrics3020028 Manning, L. K. (2012). Spirituality as a lived experience: Exploring the essence of spirituality for women in late life. International Journal of Aging & Human Development, 75(2), 95–113. https://doi.org/10.2190/AG.75.2.a Newman, D. B., & Graham, J. (2018). Religion and well-being. In E. Diener, S. Oishi, & L. Tay (Eds.), Handbook of well-being. DEF Publishers.Osewska, E., Stala, J., & Bochenek, K. (2022). The relationship between religion and national culture in Poland in light of John Paul II’s philosophical and theological reflections. Religions, 13(33), 33. https://doi.org/10.3390/rel13010033 Paloutzian, R. F., & Janigian, A. S. (1986). Interrelationships between religiousness and loneliness. The Psychotherapy Patient, 2(3), 3–14. https://doi.org/10.1300/J358v02n03_02 Pargament, K. (1997). The psychology of religion and coping: Theory, research, practice. The Gilford Press.Pargament, K. I. (1999). The psychology of religion and spirituality? Yes and no. The International Journal for the Psychology of Religion, 9(1), 3–16. https://doi.org/10.1207/ s15327582ijpr0901_2 Puchalski, C. (2001). The role of spirituality in health care. Proceedings (Baylor University Medical Center), 14(4), 352–357.Rote, S., Hill, T. D., & Ellison, C. G. (2013). Religious attendance and loneliness in later life. The Gerontologist, 53(1), 39–50. https://doi.org/10.1093/geront/gns063 Rowe, J., & Kahn, R. (1998). Successful aging. Pantheon/Random House.Sadler, E., & Biggs, S. (2006). Exploring the links between spirituality and ‘successful ageing. Journal of Social Work Practice, 20(3), 267–280. https://doi.org/10.1080/02650530600931757 Savage, R. D., Wu, W., Li, J., Lawson, A., Bronskill, S. E., Chamberlain, S. A., Grieve, J., Gruneir, A., Reppas-Rindlisbacher, C., Stall, N. M., & Rochon, P. A. (2021). Loneliness among older adults in the community during COVID-19: A cross-sectional survey in Canada. BMJ Open, 11(4), 1–12. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-044517 210 A. STODOLSKA ET AL.Seifert, A., Cotten, S. R., & Xie, B. (2021). A double burden of exclusion? Digital and social exclusion of older adults in times of COVID-19. The Journals of Gerontology Series B, Psychological Sciences and Social Sciences, 76(3), e99–103. https://doi.org/10.1093/geronb/ gbaa098 Stodolska, A., Parnicka, A., Tobiasz-Adamczyk, B., Grodzicki, T., & Heyn, P. C. (2019). Exploring elder neglect: New theoretical perspectives and diagnostic challenges. The Gerontologist, 60(6), e438–448. https://doi.org/10.1093/geront/gnz059 Strawbridge, W., Cohen, R., Shema, S., & Kaplan, G. (1997). Frequent attendance at religious services and mortality over 28 years. American Journal of Public Health, 87(6), 957–961. https://doi.org/10.2105/ajph.87.6.957 Tanyi, R. A. (2002). Towards clarification of the meaning of spirituality. Journal of Advanced Nursing, 39(5), 500–509. https://doi.org/10.1046/j.1365-2648.2002.02315.x Tay, L., Li, M., Myers, D., & Diener, E. (2014). Religiosity and subjective well-being: An international perspective. Religion and Spirituality Across Cultures, 9(May), 163–175. https://doi.org/10.1007/978-94-017-8950-9_9 Tobiasz-Adamczyk, B. (2009). Health-related quality of life. New approach to a sick person. In A. Ostrowska (Ed.), Sociology of medicine. Issues and categories of analysis approached. Wydawnictwo Instytutu Filozofii i Socjologii PAN.WHOQOL SRPB Group. (2012). WHOQOL spirituality, religiousness and personal beliefs (SRPB) field-test instrument. Department of Mental Health & Substance Dependence, World Health Organization.World Health Organization. (1946). WHO constitution.World Health Organization. (2019). What is healthy aging?.Woźniak, B. (2015a). Religious involvement and health in older age. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.Woźniak, B. (2015b). Religiousness, well-being and ageing - selected explanations of positive relationships. Anthropological Review, 78(3), 259–268. https://doi.org/10.1515/anre-2015- 0021 Woźniak, B., & Zawisza, K. (2012). Social capital associated with religious involvement and health in older age. In M. Gałuszka & M. Wieczorkowska (Eds.), Social, cultural and political determinants of health risk (pp. 279–309). Uniwersytet Medyczny w Łodzi.Zawisza, K., Galas, A., & Tobiasz-Adamczyk, B. (2016). Validation of the polish version of the WHOQOL-AGE scale in older population. Gerontologia Polska, 24, 7–16. http://gerontolo gia.org.pl/wp-content/uploads/2016/05/Gerontologia-Polska_1_2016.pdf#page=7 Zawisza, K., Galas, A., Tobiasz-Adamczyk, B., & Grodzicki, T. (2019). Validity of a self-reported neglect scale among older adults in Poland. The Gerontologist, XX(Xx), 1–10. https://doi.org/10.1093/geront/gnz014 Zhao, X., Lynch, J. G., & Chen, Q. (2010). Reconsidering Baron and Kenny: Myths and truths about mediation analysis. The Journal of Consumer Research, 37(2), 197–206. https://doi. org/10.1086/651257 Żołnierz, J., & Sak, J. (2017). Modern research on religious influence on human health. Journal of Education, Health, and Sport, 7(4), 100–112.JOURNAL OF RELIGION, SPIRITUALITY & AGING 211FOLIA MEDICA CRACOVIENSIA Vol. LXIII, 2, 2023: 5–28 PL ISSN 0015-5616 DOI: 10.24425/fmc.2023.145910 Neglect and self-rated health among older adults —  a cross-sectional study in Poland AGATA STODOLSKA1, KATARZYNA ZAWISZA1, BARBARA WIZNER2,  BEATA TOBIASZ-ADAMCZYK1, TOMASZ GRODZICKI2 1Chair of Epidemiology and Preventive Medicine, Jagiellonian University Medical College, Kraków, Poland 2Chair of Internal Medicine and Gerontology, Jagiellonian University Medical College, Kraków, Poland Corresponding author: Agata Stodolska, MPH Chair of Epidemiology and Preventive Medicine, Jagiellonian University Medical College ul. Kopernika 7a, 31-034 Kraków, Poland Phone: +48 518 383 114; E-mail: agata.stodolska@uj.edu.pl Abstract: The aim of this cross-sectional study is to examine if neglect is associated with self-rated health (SRH) and if neglect mediates the association between selected factors and self-rated health, among older men and women. The analyses were based on face-to-face computer-assisted personal interviews con-ducted with 1632 randomly selected community-dwelling individuals aged 65 years and more from among the general population of Lesser Poland. The regression models’ analysis revealed that elder neglect was associated with self-rated health, and the mediation analysis demonstrated that neglect mediates the association between frequency of church attendance and SRH, as well as between marital status (being a widower vs being married) and SRH, among men. These observations can be helpful in better under-standing of the broad context of elder neglect in order to develop instruments for an efficient improve-ment of older adults’ health and quality of life. In addition to this, the study underlines the role of social networks and social engagement as factors which might protect against neglect, and thus improve self- rated health of older people.  Keywords: elder neglect, self-rated health, social network, quality of life, mediation analysis. Submitted: 14-Dec-2022; Accepted in the final form: 10-May-2023; Published: 30-Jul-2023. Introduction Self-rated health, as a commonly used indicator of health status and quality of life, has been given a lot of attention by researchers who aim to identify determinants of healthy aging and risk factors of age-related disorders. As the percentage of the world’s older population is growing rapidly, the solutions for increasing life expectancy in good Copyright: © 2023 by the authors. This article is an open access article distributed under the terms and conditions of the Creative Commons Attribution (CC BY) license (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. health are of major interest of the gerontological studies. Along with the aging popula-tion, the problem of elder abuse and neglect is growing. More and more people have specific care needs which are not met [1]. This fact has implications for health and quality of life of older adults. However, scarce is research investigating the association between neglect and self-rated health among older adults, especially in East-Central Europe. This paper is an attempt to gain an insight into this important topic. Elder neglect prevalence and its implications for health Elder neglect (EN) is defined as “intentional act or omission of care occurring in a relationship of trust, which causes harm or serious risk of harm to an older adult or deprives an older adult of basic needs OR failure to meet the elder’s needs by a re-sponsible caregiver” [2]. Neglect is the most unreported, yet not the least important, type of abuse through-out the world [3, 4]. The current worldwide prevalence of elder neglect is estimated by the World Health Organization at 3.2% which is the third most frequent (after psy-chological and financial) type of elder abuse [4]. In some countries, the problem is even larger, as reported by some researchers, e.g.: 7.6% in USA [5], 15.8% in China [6], 16% in Spain [7], 24.2% in Israel [8], 42.4% in Egypt [9]. In Poland, elder neglect was considered to be a serious social problem by 58.1% of social workers and healthcare professionals, according to a study by Tobiasz-Adamczyk et al. [10]. Neglected people are generally subject to lower quality of life and poorer self-rated health [11]. Serious physical and psychological consequences of neglect (e.g. injuries, malnutrition, dehydration, bedsores, lesions, over or undermedication, weight loss, depression, poor mental functioning) should prompt researchers to search for identi-fication and minimization of the impact of neglect on older adults’ lives [1, 11–15]. Factors associated with self-rated health and neglect —  what we know from the literature? There have been a relatively large number of studies investigating the association between self-rated health and different socio-demographic or health-related factors. For instance, Aguilar-Palacio et al. [16] demonstrated that female gender and low educational level, among other factors, presented the strongest association with low self-rated health. Marital status is also related to SRH: in a population-based study by Lindström [17], the never married and the divorced have significantly higher age- adjusted odds ratios of poor self-rated health than the married group. However, a study in China by Cai et al. [18] indicated that married or single respondents were less likely to report good self-rated health. In a large cross-sectional Italian study, researchers observed that low perceived income adversely affected subjective health [19]. Also, 6 Agata Stodolska, Katarzyna Zawisza, et al. some studies revealed that religiosity is related to SRH: older adults in Colombia who consider themselves more religious were less likely to perceive their physical health as poor compared to those who are less religious [20]. Similarly, Kent et al. [21] stated that religion/spirituality is associated with self-rated and mental health, and Krause [22] indicated that the way in which older people view their health may be traced in part to the virtues that are part of most faith traditions. Dong et al. [23] suggest that the main determinants of SRH among elders include social support and health status. Poorer health condition is highlighted by many researchers as a key predictor of poorer self-rated health. A recent study by Yang et al. [24] indicated that poor self-rated health among older adults was associated with chronic diseases, poor mental health, and poor social relationships. According to van der Linde et al. [25], self-rated health is strongly associated with cardiovascular disease events after adjustment for socio-demographic, clinical, and behavioral risk factors. Esteban y Peña et al. [26] demonstrated that SRH was considerably poorer among adults with diabetes vs those without diabetes. Another recent study by Peleg & Nudelman [27] indicated that depressive symptoms predict self-rated health among older adults. In a cross-sectional study by Abu et al. [28], older adults with higher multimorbidity and worse physical frailty more often rated their health as poor. Loneliness is another significant contributor to poor SRH: in a longitudinal study by Nummela et al. [29], never or seldom experiencing loneliness was a strong predictor of good SRH among older adults. Increased risk of poor self-rated health was also confirmed in a large  Danish study among  lonely middle-aged and older adults [30]. As far as elder neglect is concerned, it has been demonstrated that sociodemo-graphic characteristics, such as gender, age, education, income, as well as social sup-port (including living with others and having trusted relationships), and health status (most particularly chronic illnesses) are associated with EN, and so they should be considered as potential confounders in the analyses [31–34]. In a study realized by Ron Acierno et al. [35] among adults aged 60 years and more, poor income, poor health, and lack of social support were indicated as predictors of neglect. Another research on a large sample (4156 adults aged 60 years and more in USA) demonstrated that elder neglect was associated with younger age and lower education level, among others [5]. Garre-Olmo et al. [7], in a research carried out in Spain, found that social isolation and lack of contact with trusted persons increased the risk of neglect among adults aged 75 years and more. Sooryanarayana et al. [31] highlighted the association between elder neglect and depression (elder neglect was identified in 31.1% of re-spondents with depression). Furthermore, the researchers indicated that EN was more frequent among older adults who suffered from at least one chronic disease [31]. Also, the results of a study by Chokkanathan & Lee [36] confirmed the association between elder neglect and depression and generally lower satisfaction of life. Additionally, the study revealed that women experienced neglect more often than men [36]. Neglect and self-rated health among older adults — a cross-sectional study in Poland 7 Some factors can be associated both with self-rated health and neglect. Little is known about the potential role of neglect in the association between previously identified determinants of SRH and SRH. The knowledge about these potential cor-relations might be helpful in better understanding of the broad context of elder neglect in order to develop instruments for an efficient improvement of older adults’ health and quality of life. Aim of the study The aim of the study is to find out what is the actual association between neglect and self-rated health, among older men and women, taking into consideration the selected confounding variables. The study also aims to verify if neglect mediates the association between selected factors and self-rated health. Materials and Methods Study design A cross-sectional study titled “Elder neglect and self-neglect — challenges for formal and informal caregivers and the medical and social professional care system” was conducted in Lesser Poland, in 2017. The analyses were based on face-to-face com-puter-assisted personal interviews conducted with 2001 randomly selected commu-nity-dwelling individuals aged 65 years and more (1632 were taken into account for the analyses after removal of records done with proxy respondents and with missing data). A structured questionnaire measuring different aspects of health and quality of life was used to collect data. The data were weighted to generalize the study sample to the older Polish population. A detailed study design was described elsewhere [37]. Measurements Self-rated health (as dependent variable) was assessed with the following question: “Compared to other people in your age, would you say that your health is…?” and a 5-point Likert scale ranging from ‘very good’ (1) to ‘very poor’ (5). Neglect (as the main independent variable and mediator) was assessed with the Self-Reported Neglect Scale (SRNS). The scale has two 2-factor structure which covers basic needs and psychological needs dimensions. The scale score can be interpreted as the level of self-reported neglect which occurred within the last 12 months [37]. Higher scores mean higher level of neglect (0 — lack of signs of neglect, 100 — very high level of neglect). 8 Agata Stodolska, Katarzyna Zawisza, et al. The percentage of nonzero values of the SRNS score makes it possible to estimate the prevalence of persons at risk of, or suffering from, neglect. Thus, for descriptive statistics, we also considered neglect as a dichotomous variable by categorization of the results into ‘yes’ = signs of neglect (nonzero values) and ‘no’ = no signs of neglect. Sociodemographic characteristics, such as age, marital status, education, and in-come (personal net monthly income in PLN) were selected as other independent variables based on their association with self-rated health and/or elder neglect demon-strated in previous studies (mentioned in the introduction section). The number of residents in the household and the number of people whom the respondent can count on were used to determine social networks. Frequency of church attendance was assessed with one question: “How often have you attended church within the last 12 months?”, excluding such occasional events as weddings or funerals. The response categories were from ‘everyday’ to ‘never’. This variable can be considered as indicator of social participation, on the one hand, and as a measure of religiosity, on the other hand [38, 39]. Presence of cardiovascular diseases, cancer, and/or diabetes, which were selected as the most frequent causes of death among older adults in Poland [40], was measured with self-reported information in order to evaluate health condition. Respondents were asked whether they suffered from these diseases diagnosed within the 12 months prior to the interview. Being at risk of depression was measured with the shortened 15-item Geriatric Depression Scale (GDS) [41].. Higher scores indicated more depressive symptoms reported by the respondent. The feeling of loneliness was assessed by the De Jong Gierveld scale [42]. Scores range from 0 to 100, where higher scores indicate a higher level of feeling of loneliness. Loneliness has been reported in previous studies as strongly correlated with poor health and quality of life in old age [29, 30]. Will to live was measured with a 6-category scale from ‘no will to live’ to ‘very strong’. This variable was considered as potential confounder, due to its strong cor-relation with depression, poor satisfaction of life, and general well-being, negatively impacting self-rated health [43, 44]. Depression, loneliness, and will to live were measured as psychosocial variables. Statistical analysis The profiles of men and women according to self-rated health (recoded to ‘good’ and ‘less than good’) and different variables were determined based on the Chi2 test or U Mann–Whitney test. To verify the association between neglect and self-rated health, multivariable linear regression models were performed. In the first step, sociodemographic char-Neglect and self-rated health among older adults — a cross-sectional study in Poland 9 acteristics were considered as confounding variables (Model 1). Secondly, variables related to social relationships and health characteristics were added into the model (Model 2). Finally, psychosocial variables (depression, loneliness, and will to live) were added (Model 3). Additionally, the Sobel test of the indirect effect to assess the significance of the mediation effect of neglect was used [45]. The mediating effect of neglect was verified according to the models considering all independent variables, neglect as mediator, and self-rated health as outcome (see Fig. 1). At first, unadjusted models were made for every independent variable. In case of variables for which significant mediation effects of neglect were found, further adjusted models were carried out. To investigate the potential mediating effect of neglect on the association between independent variables and self-rated health, three pathways (a, b, and c) were used. Fig. 1. Path diagram of the mediation analysis model. 10 Agata Stodolska, Katarzyna Zawisza, et al. Path a evaluated the relationship between independent variables and neglect (mediator). Path b measured the association between neglect and self-rated health (outcome). The effect of neglect on the link between independent variables and self-rated health was assessed through path c (direct effect). Path c’ evaluated the total effect of the indepen-dent variables on self-rated health. We considered the value of p <0.05 as significant. Statistical analyses were conducted with the Mplus Base Program v. 7.0. Results The characteristics of the groups of men and women according to self-rated health and different variables revealed a statistically significant association between SRH and education, diabetes, and cardiovascular disease for men. In the female group, the tests showed a significant association between SRH and cancer, as well as between SRH and neglect (both as dichotomous and continuous variable). Income, number of people whom the respondent can count on, frequency of church attendance, will to live, age, depression, and loneliness were found to be associated with SRH for both groups (see Table 1). The results of a multivariable linear regression analysis allowed to verify some of the relationships (see Table 2). As far as neglect is concerned, the results of the linear regression models revealed that higher level of neglect was significantly associated with poorer self-rated health (B = 0.011, p <0.05) only in men, not in women. The results were statistically significant after controlling for sociodemographic variables (Model 1). The association did not remain significant after further adjustment for social network variables as well as health and psychosocial characteristics (Model 2 and 3). Additionally, we observed an association of diabetes, cancer, cardiovascular dis-ease, and depression with SRH for men. Marital status was also associated with SRH, even after controlling for social support and psychosocial variables (Model 2 and 3): married men evaluated their SRH better than the never married. Income was found to be associated with SRH in both men and women. A higher number of people whom the respondent can count on was found to be a strong predictor of better SRH in Model 2, in both groups. Finally, will to live correlated strongly with SRH in both groups, after adjustment for socio-demographics, social networks, and other psycho-social factors (Model 3). At the final step of the analyses, we verified if neglect mediates the relationship between the considered independent variables (socio-demographic, social network, health and psychosocial characteristics) and self-rated heath. The results of the med-iation analysis demonstrate that a significant indirect effect of neglect was found in men when the association between marital status (B = 0.05, p <0.05) or frequency of church attendance (B = –0.01, p <0.05) and self-rated health was taken into account (see Table 3). In case of marital status, widowed men in comparison to the married Neglect and self-rated health among older adults — a cross-sectional study in Poland 11 Table 1. Self-rated health in relation to selected sociodemographic characteristics and other variables including neglect, in the general population, men and women (data weighted; % counted in rows).   women men Total SRH p Total SRH p good less than good good less than good   median (Q1:Q3)     median (Q1:Q3)   Age N = 946 75  (70:83) 76  (72:84) 0.016MW N = 686 73  (69:79) 75  (71:81) 0.010MW   %   %   Marital status (Nw = 944; Nm = 686) never married 50 90.2 9.8 0.347 32 97.5 2.5 0.159F married 350 88.9 11.1 482 89.9 10.1 widow/widower 521 87.2 12.8 159 85.1 14.9 separated/divorced 23 95.2 4.8 13 100 0.0 Education (Nw = 946; Nm = 686) primary (completed or not) 451 85.7 14.3 <0.001 228 88.4 11.6 0.371 vocational college (secondary) 224 84.7 15.3 257 88.0 12.0 high school/technical (secondary) 171 93.6 6.4 122 91.9 8.1 university 100 97.5 2.5 78 94.1 5.9 Income (in PLN) (Nw = 776; Nm = 570) <1000 135 80.0 20.0 0.009 60 81.1 18.9 <0.001 1001–2000 586 87.9 12.1 363 86.7 13.3 2001–3000 48 95.2 4.8 118 97.3 2.7 >3000 7 100 0.0 29 97.2 2.8 12 Agata Stodolska, Katarzyna Zawisza, et al. women men Total SRH p Total SRH p good less than good good less than good Number of residents in the household (Nw = 946; Nm = 686) 1 318 88.3 11.7 0.981 118 88.8 11.2 0.104 2 298 88.8 11.2 325 91.7 8.3 3–5 235 88.2 11.8 152 84.3 15.7 >6 95 86.9 13.1 91 91.2 8.8 Number of people whom the respon-dent can count on (Nw = 945; Nm = 686) 0 82 85.1 14.9 <0.001 47 75.7 24.3 0.002 1–2 159 75.5 24.5 111 86.1 13.9 3–5 317 89.0 11.0 234 93.6 6.4 >5 387 93.5 6.5 294 90.2 9.8 Frequency of church attendance (Nw = 943; Nm = 682) everyday 32 96.8 3.2 <0.001 10 87.4 12.6 <0.001 1–2 times per week 561 91.5 8.5 401 93.8 6.2 1–2 times per month/ year 200 87.4 12.6 163 90.1 9.9 never 150 77.0 23.0 108 71.0 29.0 Diabetes (Nw = 946; Nm = 686) yes 200 83.0 17.0 0.008χ2Y 110 85.4 14.6 0.249χ2Y no 746 89.7 10.3 576 90.3 9.7 Cancer (Nw = 946; Nm = 686) yes 24 75.3 24.7 0.062F 20 54.0 46.0 <0.001F no 922 88.6 11.4 666 90.6 9.4 Cardiovascular  disease (Nw = 946; Nm = 686) yes 231 83.7 16.3 0.013χ2Y 147 85.6 14.4 0.108χ2Y no 715 89.8 10.2 539 90.6 9.4 Table 1. cont. Neglect and self-rated health among older adults — a cross-sectional study in Poland 13 median (Q1:Q3)     median (Q1:Q3)   Geriatric Depression Scale (GDS) N = 878 3 (1:5) 8 (6:12) <0.001MW N = 640 1 (0:3) 5 (3:10) <0.001MW Loneliness N = 937 32.9 (22.9:45.4) 50.8 (42.1:57.9) <0.001MW N = 683 29.2 (17.5:40.0) 39,6 (24.2:53.8) <0.001MW Will to live N = 945 4  (3:4) 2  (2:3) <0.001MW N = 686 4  (4:5) 3 (3:4) <0.001MW Level of neglect N = 930 0.0  (0.0:0.0) 0.0 (0.0:0.0) 0.239MW N = 674 0.0  (0.0:0.0) 0.0  (0.0:0.0) 0.002MW     %     %   Signs of neglect (Nw = 930; Nm = 674) yes 83 91.2 8.8 0,347χ2Y 47 75.3 24.7 0.007F no 847 87.8 12.2 627 90.4 9.6   Note: SRH — self-rated health; Nw — number of women; Nm — number of men p — p-value for the Pearson’s chi-squared test F — exact Fisher’s test; MW — U Mann–Whitney test; χ2Y — Yates’s correction for continuity (Yates’s chi-squared test) Table 1. cont. 14 Agata Stodolska, Katarzyna Zawisza, et al. Table 2. Neglect and other variables as determinants of self-rated health — multivariable linear regression models. Independent  variables men women Model 1 Model 2 Model 3 Model 1 Model 2 Model 3 B (SE) B (SE) B (SE) B (SE) B (SE) B (SE) Neglect 0.011 (0.004)* 0.004 (0.003) 0.003 (0.003) –0.001 (0.003) –0.006 (0.004) –0.007 (0.004) Age 0.012 (0.006)* 0.005 (0.005) 0.000 (0.005) 0.011 (0.007) 0.006 (0.008) 0.000 (0.007) Marital status: divorced/separated vs married   never married vs married   widow/widower  vs married  –0.012 (0.262)     –0.548 (0.233)*     0.016 (0.112)  –0.289 (0.205)     –0.655 (0.205)**     –0.027 (0.098)  –0.178 (0.226)     –0.552 (0.209)**     –0.118 (0.098)  –0.402 (0.238)     –0.008 (0.170)     0.074 (0.099)  –0.527 (0.271)     –0.162 (0.162)     0.040 (0.087)  –0.307 (0.230)     –0.088 (0.137)     –0.066 (0.078) Education: vocational school  vs primary   high school  vs primary   university  vs primary  0.066 (0.092)    –0.073 (0.132)    –0.453 (0.353)  0.017 (0.083)    –0.156 (0.116)    –0.509 (0.287)  0.042 (0.077)    –0.090 (0.120)    –0.463 (0.292)  0.085 (0.136)    –0.071 (0.099)    –0.148 (0.142)  0.040 (0.123)    –0.067 (0.098)    –0.117 (0.132)  0.025 (0.106)    0.093 (0.091)    0.064 (0.130) Income –0.034 (0.009)*** –0.031 (0.008)*** –0.019 (0.008)* –0.027 (0.013)* –0.029 (0.012)* –0.021 (0.011)* Number of residents in the household   –0.005 (0.005) –0.003 (0.006)   0.016 (0.013) 0.013 (0.014) Neglect and self-rated health among older adults — a cross-sectional study in Poland 15 Independent  variables men women Model 1 Model 2 Model 3 Model 1 Model 2 Model 3 B (SE) B (SE) B (SE) B (SE) B (SE) B (SE) Number of people whom the respondent can count on    –0.207 (0.047)***  –0.114 (0.054)*    –0.188 (0.048)***  0.019 (0.046) Frequency of church attendance   –0.079 (0.042) –0.007 (0.042)   –0.100 (0.055) –0.001 (0.041) Diabetes   0.379 (0.105)*** 0.325 (0.100)**   0.191 (0.091)* 0.105 (0.090) Cancer   0.997 (0.191)*** 0.909 (0.215)***   0.250 (0.186) 0.146 (0.189) Cardiovascular  disease   0.168 (0.073)* 0.148 (0.070)*   0.082 (0.096) 0.068 (0.091) Depression (GDS)     0.043 (0.016)**     0.024 (0.014) Loneliness     –0.001 (0.003)     0.004 (0.004) Will to live     –0.193 (0.059)**     –0.333 (0.068)***  Note: Model 1 — adjusted to age, marital status, level of education, and income Model 2 — adjusted to variables from Model 1 and number of residents in the household, number of people whom the respondent can count on, frequency of church attendance Model 3 — adjusted to variables from Model 2 and depression, loneliness, and will to live * — p <0.05, ** — p <0.01,*** — p <0.001 Higher value means poorer SRH (1 — very good, 2 — good, 3 — average, 4 — bad, 5 — very bad). Table 2. cont. 16 Agata Stodolska, Katarzyna Zawisza, et al. Table 3. Results of mediation analysis where neglect is considered as mediator (self-rated heath is a dependent variable; models are unadjusted). Independent  variables men women Indirect  effect B (SE) Path a  B (SE) Path b B (SE) Path c (di-rect effect) B (SE) Path c’ (total  effect) B (SE) Indirect effect B (SE) Path a B (SE) Path b B (SE) Path c (di-rect effect) B (SE) Path c’ (total  effect) B (SE) Age <0.001  (<0.001) 0.021 (0.035) 0.011 (0.004) 0.009 (0.009) 0.010 (0.010) <0.001 (0.001) 0.171 (0.070)* –0.003 (0.003) 0.013 (0.006)* 0.013 (0.006)* Marital status: divorced/separated vs married   never married vs married   widow/widower vs married  0.004  (0.009)   0.043  (0.029)   0.047  (0.020)*   0.396 (0.924)   4.522 (2.364)   4.938 (1.831)**  0.009 (0.004)*    –0.188 (0.287)   –0.588 (0.230)   0.119 (0.131)*  –0.184 (0.291)   –0.545 (0.235)*   0.166 (0.131)  –0.004 (0.007)   –0.003 (0.004)   –0.010 (0.013)  1.623 (2.061)   0.970 (1.226)   3.727 (1.254)**  –0.003 (0.003)*  –0.191 (0.257)   –0.317 (0.191)   0.110 (0.085)  –0.195 (0.255)   –0.320 (0.190)   0.100 (0.084)   Education: vocational school vs primary   high school vs primary   university vs primary   0.002  (0.007)   –0.007  (0.006)   –0.010  (0.007)   0.305 (0.995)   –0.915 (0.739)   –1.408 (0.686)   0.007 (0.003)   –0.141 (0.102)   –0.344 (0.113)   –0.746 (0.267)   –0.139 (0.103)   –0.351 (0.113)**   –0.757 (0.269)**   0.004 (0.007)   0.010 (0.013)   0.009 (0.012)   –1.194 (1.592)   –3.258 (1.376)*   –3.024 (1.681)   –0.003 (0.003)   –0.044 (0.130)   –0.143 (0.094)   –0.514 (0.088)***   –0.041 (0.132)   –0.133 (0.094)   –0.505 (0.088)*** Income –0.001  (0.001) –0.088 (0.040)* 0.010 (0.003)** –0.047 (0.010)*** –0.048 (0.010)*** <0.001 (<0.001) 0.092 (0.116) <0.001 (0.003) –0.041 (0.011)*** –0.041 (0.011)*** Neglect and self-rated health among older adults — a cross-sectional study in Poland 17 Independent  variables men women Indirect  effect B (SE) Path a  B (SE) Path b B (SE) Path c (di-rect effect) B (SE) Path c’ (total  effect) B (SE) Indirect effect B (SE) Path a B (SE) Path b B (SE) Path c (di-rect effect) B (SE) Path c’ (total  effect) B (SE) Number of residents in the household –0.002  (0.001) –0.201 (0.126) 0.009 (0.004)* 0.004 (0.011) 0.002 (0.011) 0.001 (0.002) –0.539 (0.266)* –0.002 (0.003) 0.018 (0.018) 0.019 (0.018) Number of people whom the respondent can count on –0.006  (0.008) –2.356 (0.809)** 0.002 (0.004) –0.248 (0.059)*** –0.254 (0.058)*** 0.016 (0.014) –3.273 (0.910)*** –0.005 (0.003) –0.150 (0.054)** –0.134 (0.050)** Frequency of church attendance –0.008 (0.004)* –0.977 (0.328)** 0.008 (0.004)* –0.050 (0.074) –0.058 (0.073) 0.007 (0.007) –1.703 (0.601)** –0.004 (0.003) –0.104 (0.045)* –0.097 (0.044)* Diabetes –0.002  (0.008) –0.222 (0.839) 0.009 (0.004)** 0.421 (0.120)*** 0.419 (0.120)** –0.001 (0.003) 0.535 (1.274) –0.002 (0.003) 0.209 (0.102)* 0.208 (0.102)* Cancer 0.011  (0.021) 1.306 (2.386) 1.024 (0.233)*** 1.024 (0.233)*** 1.035 (0.229)*** 0.006 (0.011) –3.406 (0.691)*** –0.002 (0.003) 0.172 (0.216) 0.178 (0.216) Cardiovascular  disease –0.002  (0.007) –0.239 (0.759) 0.009 (0.003)** 0.379 (0.114)** 0.377 (0.115)** 0.002 (0.005) –1.213 (1.178) –0.002 (0.003) 0.235 (0.092)* 0.237 (0.092)* Depression (GDS) 0.001  (0.002) 0.473 (0.156)** 0.002 (0.004) 0.114 (0.014)*** 0.115 (0.014)*** –0.007 (0.005) 0.792 (0.281)** –0.008 (0.004)* 0.090 (0.014)*** 0.083 (0.014)*** Loneliness  <0.001 (<0.001)  0.165 (0.045)*** –0.008 (0.003)* 0.019 (0.003)*** 0.017 (0.003)*** –0.001 (0.001) 0.128 (0.033)*** 0.001 (0.003) 0.017 (0.003)*** 0.018 (0.003)*** Will to live –0.002  (0.005) –1.716 (0.539)** 0.001 (0.003) –0.453 (0.041)*** –0.458 (0.041)*** 0.027 (0.017) –2.685 (0.959)** –0.010 (0.004)** –0.414 (0.045)*** –0.412 (0.046)***  Note:  Self-rated health (SRH): 1 — very good, 2 — good, 3 — average, 4 — bad, 5 — very bad Neglect: higher value means higher level of neglect * — p <0.05, ** — p <0.01, *** — p <0.001 Table 3. cont. 18 Agata Stodolska, Katarzyna Zawisza, et al. presented a higher level of neglect (B = 4.94, p <0.01) (path a) which is significantly associated with poorer self-rated health (B = 0.01, p <0.05) (path b). In case of frequency of church attendance, it correlated negatively with neglect (B = –0.98, p <0.01) (path a) which was also associated with self-rated health (B = 0.01, p <0.05) (path b) (see Table 3). In women, neglect was not found as mediator for the association between any of the considered independent variables and self-rated health. The indications of the paths in the table correspond to indications on Figure 1: path a = independent variables → neglect (mediator); path b = neglect (mediator) → self-rated health (outcome); path c = independent variables → self-rated health (outcome) (direct effect); path c’ = independent variables → self-rated health (out-come) (total effect). Table 4 presents a further analysis of the mediation effects of neglect on the association between the variables, for which the effect was significant in unadjusted models (marital status and frequency of church attendance in men), and self-rated health. We verified if the mediating effect of neglect for the two variables was still significant after controlling for other variables added subsequently in the models, as in Table 2: age, marital status (when frequency of church attendance is considered as the main independent variable), education, income, number of residents in the house-hold, number of people whom the respondent can count on, frequency of church attendance (when marital status is the main independent variable), depression, lone-liness, and will to live (see Table 4). In case of marital status (widowed men compared to married men), the indirect effect was statistically significant (B = 0.04, p <0.05) after controlling for age, educa-tion, and income, but was not found significant after further adjustment to social network, health, and other psychosocial factors. Similar results were obtained with regard to frequency of church attendance: the indirect effect was statistically signifi-cant only in case of adjustment to socio-demographic characteristics (age, marital status, education, and income) (B = –0.01, p <0.05). Neglect and self-rated health among older adults — a cross-sectional study in Poland 19 Table 4. Results of the mediation analysis with confounding variables where marital status and frequency of church attendance are independent variables, neglect is considered as mediator, and self-rated heath is a dependent variable. Independent  variables men women Indirect effect B (SE) Path a B (SE) Path b B (SE) Path c (direct  effect) B (SE) Path c’ (total  effect) B (SE) Indirect effect B (SE) Path a B (SE) Path b B (SE) Path c (direct  effect) B (SE) Path c’ (total  effect) B (SE) Marital status1: divorced/separated vs married   never married vs married   widow/widower vs married   0.007  (0.011)   0.069  (0.039)   0.044 (0.019)*   0.636 (1.019)    6.327 (2.959)*    3.999 (2.154)   0.011 (0.004)**   –0.005 (0.262)   –0.550 (0.232)*   0.028 (0.111)   0.002 (0.266)   –0.481 (0.228)*   0.072 (0.111)     0.000 (0.003)   0.000 (0.002)   –0.002 (0.006)   0.235 (2.214)    0.212 (1.431)    1.682 (0.723)*   –0.001 (0.003)     –0.388 (0.236)   0.029 (0.170)   0.070 (0.099)   –0.388 (0.235)   0.029 (0.169)   0.067 (0.098) Marital status2: divorced/separated vs married   never married  vs married   widow/widower  vs married   –0.003 (0.005)   0.019  (0.022)   0.013  (0.011)     –0.726 (1.059)    4.321 (2.886)    3.013 (1.782)   0.004 (0.003)     –0.289 (0.205)   –0.654 (0.205)**   –0.027 (0.098)   –0.292 (0.206)   –0.635 (0.202)**   –0.013 (0.098)     0.007 (0.016)   0.013 (0.013)   –0.003 (0.004)     –1.183 (2.490)   –2.052 (1.597)    0.504 (0.693)   –0.006 (0.004)     –0.498 (0.263)   –0.126 (0.162)   0.035 (0.088)   –0.491 (0.256)   –0.113 (0.162)   0.032 (0.088) Marital status3: divorced/separated vs married     –0.002 (0.005)     –0.607 (1.515)     0.003 (0.003)     –0.179 (0.225)     –0.181 (0.227)     0.006 (0.018)     –0.910 (2.625)     –0.007 (0.004)     –0.313 (0.225)     –0.306 (0.216)   20 Agata Stodolska, Katarzyna Zawisza, et al. Independent  variables men women Indirect effect B (SE) Path a B (SE) Path b B (SE) Path c (direct  effect) B (SE) Path c’ (total  effect) B (SE) Indirect effect B (SE) Path a B (SE) Path b B (SE) Path c (direct  effect) B (SE) Path c’ (total  effect) B (SE) never married  vs married   widow/widower  vs married 0.012 (0.015)   0.009 (0.009) 3.911 (2.910)   2.845 (1.868) –0.551 (0.209)**   –0.118 (0.098) –0.539 (0.205)**   –0.109 (0.097) 0.013 (0.013)   –0.002 (0.005) –1.946 (1.585)    0.304 (0.696) –0.058 (0.140)   –0.074 (0.078) –0.045 (0.141)   –0.076 (0.078) Frequency of church attendance1 –0.008 (0.003)* –0.814 (0.301)** 0.009 (0.004)** –0.109 (0.048)* –0.117 (0.048)* 0.004 (0.005) –1.245 (0.489)* –0.003 (0.003) –0.109 (0.052)* –0.105 (0.052)* Frequency of church attendance2 –0.002 (0.002) –0.523 (0.282) 0.004 (0.003) –0.079 (0.042) –0.081 (0.042) 0.005 (0.004) –0.811 (0.453) –0.006 (0.004) –0.092 (0.050) –0.087 (0.051) Frequency of church attendance3 –0.001 (0.001) –0.226 (0.310) 0.003 (0.003) –0.007 (0.042) –0.008 (0.042) 0.006 (0.004) –0.827 (0.516) –0.007 (0.004) 0.000 (0.038) 0.006 (0.039)  Note:  Self-rated health (SRH): 1 — very good, 2 — good, 3 — average, 4 — bad, 5 — very bad; Neglect: higher value means higher level of neglect 1 — model adjusted to age, marital status (when frequency of church attendance is considered as the main independent variable), level of education and income 2 — model adjusted to variables from the previous models and number of residents in the household, number of people whom the respondent can count on, frequency of church attendance (when marital status is the main independent variable) 3 — model adjusted to variables from the previous models and depression, loneliness, and will to live * — p <0.05, ** — p <0.01, *** — p <0.001 Table 4. cont. Neglect and self-rated health among older adults — a cross-sectional study in Poland 21 Discussion In the study, we demonstrated that self-rated health was associated with elder neglect (when controlling for socio-demographic characteristics), as well as with age, marital status, chronic illnesses (such as diabetes, cancer, cardiovascular diseases, and depres-sion), income, social support (measured with the number of people whom the re-spondent can count on and frequency of church attendance), and will to live, among men. Furthermore, we found that neglect mediates the association between frequency of church attendance and SRH, as well as between marital status (being a widower vs being married) and SRH. As far as women are concerned, SRH was significantly associated only with in-come, number of people whom the respondent can count on, diabetes, and will to live. A mediating effect of neglect, among women, was not observed for any of the vari-ables. The fact that neglect is associated with SRH among men, but not among women, might be related to gender differences which can be considered from different per-spectives. There have been many studies demonstrating various subjective health assessments among men and women, yet comparisons in the context of neglect have been lacking. Previous studies confirm that perceived social support, social network size, the quality of social contacts (intimate relationships), and their effects on SRH differ between older men and women, indicating that the positive effect of social networks on health was more relevant for men than women [46, 47]. On the one hand, man and women differ in perceptions of the signs of an illness and its consequences for health [48]. Men tend to refer more often to physical func-tioning and assess activity limitations more heavily than women [49]. Also, men and women differ in health behaviors which play an important role in subjective health assessment [50]. Finally, differences in evaluation might depend on the life stage: some studies demonstrate that women evaluate their health better as they age [50]. A pos-sible explanation is that women’s social roles are less demanding and generate less stress in older age, which allows them to invest more in their health and might improve their health perceptions [50]. On the other hand, gender differences in SRH can be explained by the influence of social networks. Generally, women seek company and support from other people more often than men [48]. Consequently, they have larger and more varied social networks, as well as closer relationships [46, 51]. In our study, the mediating effect of neglect on SRH among men, not women, can find explanation in the Berkman’s Conceptual Model of Social Networks and Health [52]. Berkman et al. [52] demon-strated that health behaviors as well as psychological and physiologic pathways im-pacting health are directly influenced by the mechanisms related to social network. 22 Agata Stodolska, Katarzyna Zawisza, et al. According to Berkman et al. [52], social network influences physical and mental health mainly through social support. It is acknowledged that active daily contact with friends and/or family is positively associated with better SRH among older adults [51]. Caetano et al. [46] state that low social support and reduced social network result in less frequent use of health services, poor functional capacity, somatic health problems, and unhealthy behaviors which are all factors influencing health assessment. Con-versely, social connectedness can protect against stress and illnesses [47]. Previous studies have demonstrated that the benefits of marriage are not equal between women and men. Generally, the positive association between health out-comes and being married is greater for men than women, because women find social support more easily than men outside marriage, whereas for men, marriage is more often the only source of support and care [53]. Women lead a healthier lifestyle and have a more significant family role in making emotional connections [53]. When a female spouse dies, the widower is more at risk of social isolation and neglect, which can have impact on his SRH [48]. As far as church attendance is concerned, it has been demonstrated that member-ship in formal or informal networks, such as religious groups/communities, can benefit health, as they foster trust, self-esteem, and cooperation [46]. The study by Caetano et al. [46] indicated that non-participation in group activities appeared to be an important aspect of social life that negatively affected SRH in older men. Parti-cipation in religious activities such as church attendance is a form of social engage-ment that protects from isolation or neglect as it provides company and support from the community of faith [54]. In our mediation analysis, the effect of church attendance on SRH was significant for women, but it was not mediated by neglect. For men, the effect of neglect appears to be more meaningful, as the association between church attendance and SRH was only significant when explained by the influence of neglect. Taking into account the aforementioned considerations, we can assume that older men attending church might receive support protecting them from the risk or impact of neglect, which consequently improves their SRH. Conversely, lower frequency of church attendance might result in smaller social network, less support, and less potential caregivers, which can lead to neglect and — via neglect — to poorer SRH. A strength of the study is that it was relatively large and based on a representative sample of older people from the general population of Poland. We used valid and reliable scales to measure such variables as neglect, depression, and feeling of lone-liness. Moreover, the study was conducted in the Central European region, where studies about elder neglect are scarce. As far as limitations are concerned, the cross-sectional design of the study does not allow us to establish any causal relationship. Furthermore, the data collected on neglect and health conditions were self-reported which might have led to misclassi-Neglect and self-rated health among older adults — a cross-sectional study in Poland 23 fication. Finally, the study was conducted among noninstitutionalized individuals; thus, those with the worst health status were rather unlikely to be included in the study. Conclusions The current study demonstrates that elder neglect is significantly associated with SRH in men and that it is an important factor mediating the effect of marital status (being widower) and church attendance on SRH. As far as other variables are concerned, the mediating role of neglect was not confirmed. In response to the public-health need to identify potential determinants of healthy aging, our study indicates the role and the importance of prevention of elder neglect. In addition to this, the study underlines the role of social networks and social en-gagement as factors which might protect against neglect and thus improve self-rated health of older people. Nonetheless, further research is needed to explore more closely the interrelation-ships between neglect and different factors influencing subjective health assessment. Authors’ contribution All authors contributed to the study conception, design, or analysis. Conceptualiza-tion: T.G. and B.T.-A.; Methodology, preparation of the material, data collection and analysis: A.S., K.Z, and B.W.; Writing — original draft preparation: A.S.; Writing — review and editing: A.S., K.Z.; T.G.; Supervision: T.G. All authors read and ap-proved the final manuscript. Funding This study was funded by the National Science Centre Poland grant (2014/13/B/NZ7/ 02300). The sponsor had no involvement in the study design, collection, analysis, and interpretation of the data. Compliance with Ethical Standards and Informed Consent The study was approved by the Bioethical Committee of the Jagiellonian University, Krakow, Poland (122.6120.19.2015). Written informed consent was obtained from each participant of the study.  24 Agata Stodolska, Katarzyna Zawisza, et al. Conflict of interest None declared. Data availability The corresponding datasets of this study are available from the corresponding author on reasonable request. Abbreviations EN  — elder neglect SRH   — self-rated health References   1. Stodolska A., Parnicka A., Tobiasz-Adamczyk B., Grodzicki T.: Exploring Elder Neglect: New Theoretical Perspectives and Diagnostic Challenges. Gerontologist. 2019; gnz059. doi: 10.1093/ geront/gnz059.  2. National Research Council: Elder Mistreatment: Abuse, Neglect, and Exploitation in an Aging America. Panel to Review Risk and Prevalence of Elder Abuse and Neglect. Bonnie R., Wallace R., eds. Washington DC: The National Academies Press; 2003. 303–338.  3. Dong X.: Elder abuse in Chinese populations: a global review. J Elder Abuse Negl. 2015; 27 (3): 196– 232. doi: 10.1080/08946566.2015.1039154.  4. World Health Organization: Elder Abuse [Internet]. 2021 [cited 2021 Oct 28]. Available from: https:// www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/elder-abuse.  5. Burnes D., Pillemer K., Caccamise P.L., et al.: Prevalence of and risk factors for elder abuse and neglect in the community: A population-based study. J Am Geriatr Soc. 2015; 63 (9): 1906–1912. doi: 10.1111/jgs.13601.  6. Wu L., Chen H., Hu Y., et al.: Prevalence and associated factors of elder mistreatment in a rural community in People’s Republic of China: a cross-sectional study. PLoS One. 2012; 7 (3). doi: 10.1371/journal.pone.0033857.  7. Garre-Olmo J., Planas-Pujol X., López-Pousa S., et al.: Prevalence and risk factors of suspected elder abuse subtypes in people aged 75 and older. J Am Geriatr Soc. 2009 May; 57 (5): 815–822. doi: 10.1111/j.1532-5415.2009.02221.x.  8. Lowenstein A., Eisikovits Z., Band-Winterstein T., Enosh G.: Is elder abuse and neglect a social phenomenon? Data from the First National Prevalence Survey in Israel. J Elder Abuse Negl. 2009; 21 (3): 253–277. doi: 10.1080/08946560902997629.  9. Abdel Rahman T.T., El Gaafary M.M.: Elder mistreatment in a rural area in Egypt. Geriatr Gerontol Int. 2012 Jul; 12 (3): 532–537. doi: 10.1111/j.1447-0594.2011.00780.x. 10. Tobiasz-Adamczyk B., Florek M., Brzyski P., Brzyska M., Ocetkiewicz T.: Neglect and self-neglect among older people in opinions of social workers and health-care professionals. Gerontol Pol. 2008; 16 (3): 169–179. Neglect and self-rated health among older adults — a cross-sectional study in Poland 25 11. Hall J., Karch D.L., Crosby A.: Elder Abuse Surveillance : Uniform Definitions and Recommended Core Data Elements. Vol. Version 1, National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta; 2016. 12. Yunus R.M., Hairi N.N., Choo W.Y.: Consequences of Elder Abuse and Neglect: A Systematic Review of Observational Studies. Trauma, Violence, & Abuse. 2019; 20 (2): 197–213. doi: 10.1177/ 1524838017692798. 13. Choi N.G., Mayer J.: Elder abuse, neglect, and exploitation. J Gerontol Soc Work. 2000; 33 (2): 5–25.  doi: 10.1300/J083v33n02. 14. Akaza K., Bunai Y., Tsujinaka M., et al.: Elder abuse and neglect: social problems revealed from 15 autopsy cases. Leg Med. 2003; 5 (1): 7–14. doi: 10.1016/S1344-6223(02)00057-3. 15. DeLiema M., Homeier D.C., Anglin D., Li D., Wilber K.H.: The forensic lens: bringing elder neglect into focus in the Emergency Department. Ann Emerg Med. 2016; 1–7. doi: 10.1016/j. annemergmed.2016.02.008. 16. Aguilar-Palacio I., Gil-Lacruz A.I., Sánchez-Recio R., Rabanaque M.J.: Self-rated health in Europe and its determinants: Does generation matter? Int J Public Health. 2018 Mar 1; 63 (2): 223–232. doi: 10.1007/S00038-018-1079-5. 17. Lindström M.: Marital status, social capital, material conditions and self-rated health: A population- based study. Health Policy. 2009 Dec; 93 (2–3): 172–179. doi: 10.1016/j.healthpol.2009.05.010. 18. Cai J., Coyte P.C., Zhao H.: Determinants of and socio-economic disparities in self-rated health in China. Int J Equity Health. 2017 Jan 11; 16 (1): 1–27. doi: 10.1186/S12939-016-0496-4. 19. Cialani C., Mortazavi R.: The effect of objective income and perceived economic resources on self- rated health. Int J Equity Health. 2020 Dec 1; 19 (1). doi: 10.1186/S12939-020-01304-2. 20. Reyes-Ortiz C.A., Payan C., Altamar G., Gómez F., Koenig H.G.: Religiosity and self-rated health among older adults in Colombia. Colombia Medica. 2019; 50 (2): 67–76. doi: 10.25100/CM. V50I2.4012. 21. Kent B.V., Stroope S., Kanaya A.M., Zhang Y., Kandula N.R., Shields A.E.: Private religion/spirituality, self-rated health, and mental health among US South Asians. Qual Life Res. 2020 Feb 1; 29 (2): 495– 504. doi: 10.1007/S11136-019-02321-7. 22. Krause N.: Aging in the Church. How social relationships affect health. West Conshohocken: PA: Templeton Foundation Press; 2008. 23. Dong W., Wan J., Xu Y., et al.: Determinants of self-rated health among Shanghai elders: a cross- sectional study. BMC Public Health. 2017 Oct 13; 17 (1). doi: 10.1186/S12889-017-4718-5. 24. Yang H, Deng Q, Geng Q, et al.: Association of self-rated health with chronic disease, mental health symptom and social relationship in older people. Sci Rep. 2021 Dec 1; 11 (1). doi: 10.1038/S41598- 021-94318-X. 25. van der Linde R.M., Mavaddat N., Luben R., et al.: Self-rated health and cardiovascular disease incidence: results from a longitudinal population-based cohort in Norfolk, UK. PLoS One. 2013; 8 (6); e65290. doi: 10.1371/journal.pone.0065290. 26. Esteban y Peña M.M., Hernandez Barrera V., Fernández Cordero X., et al.: Self-perception of health status, mental health and quality of life among adults with diabetes residing in a metropolitan area (Autoperception de l’état de la santé, de la santé mentale et de la qualité de vie chez des adultes diabétiques résidant en zone). Diabetes Metab. 2010 Sep; 36 (4): 305–311. doi: 10.1016/j. diabet.2010.02.003. 27. Peleg S., Nudelman G.: Associations between self-rated health and depressive symptoms among older adults: Does age matter? Soc Sci Med. 2021 Jul 1; 280. doi: 10.1016/j.socscimed.2021.114024. 28. Abu H.O., Saczynski J., Mehawej J., et al.: Multimorbidity, physical frailty, and self-rated health in older patients with atrial fibrillation. BMC Geriatr. 2020 Sep 11; 20 (1). doi: 10.1186/S12877-020- 01755-W. 29. Nummela O., Seppänen M., Uutela A.: The effect of loneliness and change in loneliness on self-rated health (SRH): A longitudinal study among aging people. Arch Gerontol Geriatr. 2011 Sep; 53 (2): 163–167. doi: 10.1016/j.archger.2010.10.023. 26 Agata Stodolska, Katarzyna Zawisza, et al. 30. Jessen M.A.B., Pallesen A.V.J., Kriegbaum M., Kristiansen M.: The association between loneliness and health — a survey-based study among middle-aged and older adults in Denmark. Aging Ment Heal. 2018; 22 (10): 1338–1343. doi: 10.1080/13607863.2017.1348480. 31. Sooryanarayana R., Choo W.Y., Hairi N.N., et al.: The prevalence and correlates of elder abuse and neglect in a rural community of Negeri Sembilan state: baseline findings from The Malaysian Elder Mistreatment Project (MAESTRO), a population-based survey. BMJ Open. 2017; 7 (8): e017025. doi: 10.1136/bmjopen-2017-017025. 32. Chokkanathan S.: Prevalence and correlates of elder mistreatment in Singapore. J Elder Abus Negl. 2018; 30 (4): 271–283. doi: 10.1080/08946566.2018.1471433. 33. Johannesen M., LoGiudice D.: Elder abuse: A systematic review of risk factors in community-dwelling elders. Age Ageing. 2013; 42 (3): 292–298. doi: 10.1093/ageing/afs195. 34. Amstadter A.B., Begle A.M., Cisler J.M., Hernandez M.A., Muzzy W., Acierno R.: Prevalence and correlates of poor self-rated health in the united states: The national elder mistreatment study. Am J Geriatr Psychiatry. 2010; 18 (7): 615–623. doi: 10.1097/JGP.0b013e3181ca7ef2. 35. Acierno R., Hernandez M.A., Amstadter A.B., et al.: Prevalence and correlates of emotional, physical, sexual, and financial abuse and potential neglect in the United States: The national elder mistreatment study. Am J Public Health. 2010; 100 (2): 292–297. doi: 10.2105/AJPH.2009.163089. 36. Chokkanathan S., Lee A.E.Y.: Elder Mistreatment in Urban India: A Community Based Study. J Elder Abuse Negl. 2005; 17 (2): 45–61. doi: 10.1300/J084v17n02_03. 37. Zawisza K., Galas A., Tobiasz-Adamczyk B., Grodzicki T.: Validity of a Self-Reported Neglect Scale Among Older Adults in Poland. Gerontologist. 2020; 60 (3): e117–e126. doi: 10.1093/geront/gnz014. 38. Zhao L., Wu L.: The Association between Social Participation and Loneliness of the Chinese Older Adults over Time — The Mediating Effect of Social Support. Int J Environ Res Public Health. 2022; 19 (2). doi: 10.3390/ijerph19020815. 39. Tobiasz-Adamczyk B., Zawisza K.: Urban-rural differences in social capital in relation to self-rated health and subjective well-being in older residents of six regions in Poland. Ann Agric Environ Med. 2017; 24 (2): 162–170. 40. Central Statistical Office of Poland: Information about the situation of older adults based on the Central Statistical Office data (Informacja o sytuacji osób starszych na podstawie badań Głównego Urzędu Statystycznego). 2018; 4–9. Available from: https://stat.gov.pl/download/gfx/portalinforma-cyjny/pl/defaultaktualnosci/6002/1/2/1/informacja_o_sytuacji_osob_starszych_w_2017.pdf. 41. Sheikh J.I., Yesavage J.A.: Geriatric Depression Scale (GDS): Recent evidence and development of a shorter version. Clin Gerontol. 1986; 5: 165–173. 42. de Jong-Gierveld J., Kamphuis F.: The development of a Rasch-type loneliness scale. Appl Psychol Meas. 1985; 9 (3): 289–299. 43. Izal M., Bernabeu S., Martinez H., Bellot A., Montorio I.: Will to live as expression of well-being of older adults (Las ganas de vivir como expresión del bienestar de las personas mayores). Rev Esp Geriatr Gerontol. 2020; 55 (2): 76–83. doi: 10.1016/j.regg.2019.06.005. 44. Carmel S.: The Will to Live as an Indicator of Well-Being and Predictor of Survival in Old Age. In: Understanding Well-Being in the Oldest Old. Poon L.W., Cohen-Mansfield J. eds. Cambridge University Press 2012; 281–289. 45. Zhao X., Lynch J.G., Chen Q.: Reconsidering Baron and Kenny: Myths and truths about mediation analysis. J Consum Res. 2010; 37 (2): 197–206. doi: 10.1086/651257. 46. Caetano S.C., Silva M., Vettore M.V.: Gender differences in the association of perceived social support and social network with self-rated health status among older adults: a population-based study in Brazil. BMC Geriatr. 2013; 13 (122). doi: 10.1186/1471-2318-13-122. 47. Hajek A., Brettschneider C., Lange C., et al.: Gender differences in the effect of social support on health-related quality of life: results of a population-based prospective cohort study in old age in Germany. Qual Life Res. 2016 May 1; 25 (5): 1159–1168. doi: 10.1007/s11136-015-1166-5. 48. Synowiec-Piłat M.: Social differences and inequalities and health (Zróżnicowania i nierówności społeczne a zdrowie). In: Health and illness. Selected problems of the sociology of medicine (Zdrowie Neglect and self-rated health among older adults — a cross-sectional study in Poland 27 i choroba. Wybrane problemy socjologii medycyny). Barański J., Piątkowski W. eds. Wrocław: Wrocławskie Wydawnictwo Oświatowe 2002; 89–96. 49. Peersman W., Cambier D., De Maeseneer J., Willems S.: Gender, educational and age differences in meanings that underlie global self-rated health. Int J Public Health. 2012; 57 (3): 513–523. doi: 10.1007/s00038-011-0320-2. 50. Zajacova A., Huzurbazar S., Todd M.: Gender and the structure of self-rated health across the adult life span. Soc Sci Med. 2017 Aug 1; 187: 58–66. doi: 10.1016/j.socscimed.2017.06.019. 51. Kang H., Michael Y.L.: Social integration: How is it related to self-rated health? Adv Aging Res. 2013; 2 (1): 10–20. doi: 10.4236/aar.2013.21002. 52. Berkman L.F., Glass T., Brissette I., Seeman T.E.: From social integration to health: Durkheim in the new millennium. Soc Sci Med. 2000; 51 (6): 843–857. doi: 10.1016/S0277-9536(00)00065-4. 53. Piłat A., Michał W., Zawisza K.: Social determinants of Self-Rated Health among Polish women and men — results from the COURAGE in Europe project. Zdr Publiczne i Zarządzanie. 2019; 17 (2): 90– 99. doi: 10.4467/20842627oz.19.011.11382. 54. Woźniak B.: Religious involvement and health in older age. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego; 2015.   28 Agata Stodolska, Katarzyna Zawisza, et al. 54  12. OŚWIADCZENIA WSPÓŁAUTORÓW

Clean Full Text

Language

Doi

Arxiv

Mag

Acl

Pmid

Pmcid

Pub Date

Pub Year

Journal Name

Journal Volume

Journal Page

Publication Types

Tldr

Tldr Version

Generated Tldr

Search Term Used

Reference Count

Citation Count

Influential Citation Count

Last Update

Status

Aws Job

Last Checked

Modified

Created